范振域從“五臟并調”治療心力衰竭經驗※

李 俊 張學新 劉艷軍

(河北省秦皇島市中醫醫院心血管內科，河北 秦皇島 066000)

范振域從“五臟并調”治療心力衰竭經驗※

李 俊 張學新 劉艷軍

(河北省秦皇島市中醫醫院心血管內科，河北 秦皇島 066000)

心力衰竭;中醫療法;名老中醫;范振域

范振域(1938—)，主任中醫師，畢業于北京中醫學院，1996年被評為全國第二批國家級名老中醫，2011年國家中醫藥管理局確定的首批全國名老中醫傳承工作室專家，河北省5位名老中醫傳承工作室專家之一。曾任河北省秦皇島市中醫藥學會理事長、河北省秦皇島市中醫醫院院長、河北省中醫學會理事、衛生部腦病協作組成員、衛生部胸痹急癥協作組成員。范老師在長期的臨床實踐中對治療心力衰竭積累了一些經驗，形成了個人一定的遣方用藥習慣，現將其從“五臟并調”治療心力衰竭經驗介紹如下。

心力衰竭是各種心臟疾病導致心功能不全的一種綜合征，絕大多數情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現肺循環和(或)體循環淤血的表現。心力衰竭是大多數心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因。隨著年齡的增長，心力衰竭的發病率顯著上升。根據我國心力衰竭病因譜顯示，冠心病、風濕性心臟病、原發性高血壓是心力衰竭的主要發病原因［1］。而且發病率呈逐年增加趨勢，這一點與我國目前步入老齡化社會和人民生活水平提高有關，從而對我國心血管和老年病防治領域構成了新的更加嚴峻的挑戰。如何進一步降低心力衰竭的發病率，如何改善心力衰竭患者的生存質量，如何進一步降低心力衰竭的死亡率，已經擺在我國醫務工作者的面前，成為我們工作的目標。

1 病因病機

中醫學認為，心力衰竭病變雖然在心，但與肺、脾、腎等臟腑密切相關，具有心氣虛、心陽虛、血瘀、水停或痰濁逐漸加重的演變規律。心力衰竭在中醫學屬胸痹、心悸、怔忡、水腫、咳喘、痰飲等范疇。《素問·生氣通天論》中說“味過于咸，大骨氣勞，短肌，心氣抑;味過于甘，心氣喘滿，色黑，腎氣不衡”，《素問·舉痛論》中說“勞則喘息汗出，外內皆越，故氣耗矣”。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中說“凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣”。均指出心力衰竭是以心之陽氣虛衰為本，血脈瘀滯、水飲內停、痰濁不化為標，屬本虛標實、虛實夾雜之證;其病位在心，且與肺、脾、腎、肝各臟腑密切相關，互相影響。

1.1 心氣虛、心陽虛，乃發病之本 “心主血脈”、“心為五臟六腑之大主”。心氣是血液運行的動力，心氣充沛，則血脈充盈流暢，若外邪久稽，內舍于心，或因七情內傷，氣血失和，心失所養，均可引發心病，使心之氣血陰陽耗損，血脈循行失暢，可出現胸悶痛、心悸、氣短、口唇紫紺等癥;心氣虛日久損及心陽，機體可出現畏寒、肢冷等一系列的陽虛證候。

1.2 以心為主，關乎四臟 范老師認為，心力衰竭之病，有發于心而累及肺、脾、腎等其它臟腑者;另一方面，有病起肺、脾、肝、腎者，隨其發展亦可累及于心者。故心力衰竭患者常見二臟或數臟同病，虛實錯雜。不論先為心病而后及于他臟，或先為肺、腎、肝、脾之病而后及于心病者，病至心力衰竭，多見五臟俱病，氣血陰陽失衡，臟腑功能失調的病理變化和臨床表現，但應以心病為主。蓋因“心為五臟六腑之大主”，心病則氣陽營陰均受損耗，心氣、心陽虛衰，少力或無力鼓動心脈，血行失暢，五臟失養，甚或氣血瘀滯，瘀血內聚，痰飲不化，致使他臟功能亦趨失調。

心肺同居上焦，心主血，肺主氣，氣血相貫，心肺密切相關。腎為先天之本，寓元陰元陽，心本乎腎，心氣心陽源于腎，賴腎氣腎陽以溫煦。心主火，腎主水，陰陽互根，水火既濟，二臟常易互相影響。尤其心力衰竭時多見心腎或心肺腎同病。脾為后天之本，氣血生化之源，心腎氣陽虧虛，不能溫煦脾胃，可致運化失權，濕濁內蘊，營血不足。而脾胃虧虛，氣血不足，又使心失濡養，心腎陽氣虛衰更甚。肝主藏血，主疏泄，若肝失疏泄，氣機不暢，則導致氣滯血瘀。若肝郁克脾，肝氣犯胃，導致脾胃功能失調，則易生濕生痰。肝腎同源，若肝血不足，則可導致腎精虧虛，日久導致陰陽兩虛，最終影響對心陽的溫煦。

1.3 五臟失衡是心力衰竭的病機特點 在心力衰竭的發展過程中，常見心與肺、肝、脾、腎中二臟或數臟同病，交互為患的病理現象。心肺氣虛，腎不納氣，則見心悸、咳嗽、氣喘、喘息不得臥等癥候;心腎陽虛，則見畏寒、肢冷、水腫、心悸、短氣、喘促，動則更甚等癥候;心肺陰虛可見心悸、咳嗽、咯吐血痰、口干盜汗等癥候;心脾兩虛可見心悸、乏力、腹脹、納呆、失眠、或便溏等癥候。在內臟虧虛的基礎上，常可形成血瘀、痰濁、水飲等實邪為患的病理產物。因肺為水之上源，通調水道，脾能運化，輸布水濕，腎之溫化水濕，氣化下行。若肺、脾、腎同病，則三焦氣化不利，水濕不能正常運行、輸布、氣化而下泄，則可泛濫為患。外溢肌膚則見面肢水腫;內停臟腑，則為水飲;上凌心肺可導致或加重心悸、氣喘和咳嗽等癥;聚留胸腹則成胸水、腹水。且心腎陽虛又使血脈不能賴以推動，可致氣滯血瘀而見唇舌指甲青紫、肝脾大等癥候。其病遷延日久，正氣日衰，五臟俱敗，正不勝邪，最終可致心氣衰微，心陽欲脫之險證。

2 辨證分型

范老師在心力衰竭的辨證中，強調以心為主，兼顧他臟的整體觀，認為五臟是一個相互關聯的整體，在心力衰竭的發展過程中，肺、脾、肝、腎都對心力衰竭有重要影響，重視五臟之間標本虛實的病機變化。在臨床上可將心力衰竭分為3型，但均以五臟失調為基本點。

2.1 氣虛血瘀型 證見:胸悶氣短，動則喘息，心悸且慌，倦怠乏力或懶言，或面色白或顴紅，或易汗出，舌質黯或見瘀斑、瘀點，苔薄白，脈細澀而數。心氣不足則不能鼓動血液正常運行，瘀血內生，而致胸悶，舌黯或有瘀斑;氣虛心失所養故心悸氣短、倦怠乏力或懶言;氣虛表衛不固則致自汗;氣虛或腎虛腎不納氣故動則喘息;若心氣不足進一步發展，則可成為心陽虧虛。此型患者多見于心力衰竭早期。

2.2 氣陰兩虛型 證見:胸悶氣短，心悸怔忡，心煩不寐，五心煩熱，盜汗口干，頭暈或有面紅升火之象，舌紅少津，苔薄或剝，脈細數或結代。氣虛血液運行不暢，故見胸悶氣短;心陰虧虛，心失所養，故心悸易驚;心陰虧虛，心火內生，故致心煩不寐，五心煩熱;虛火逼津液外泄則致盜汗;虛火耗津，虛火上炎，以致口干、頭暈、面紅。

2.3 心脾腎虛型 證見:心悸氣短，倦怠懶言，形寒肢涼，咳喘上逆，腰痛陰冷，腹脹納呆，食欲不振或兼嘔惡，大便溏薄，小便不利，或夜尿頻數，眼瞼、腰以下或全身水腫，舌淡，苔白滑，脈沉細遲或結代。心脾兩虛，故心悸氣短，神疲乏力;脾陽不振，水濕內停，飲蓄于中，沖逆于上，或腎陽不足，陽氣不布，臍下蓄水，沖逆內動于上均可導致心悸，咳喘上逆;脾腎陽虛則陰寒偏盛，清陽不展，水濕停滯，故腹脹便溏;陽虛不能溫煦于外故畏寒肢冷;腎陽虧虛，膀胱氣化不利，故腰痛陰冷，小便短少，或夜尿頻數。心陽不足，心脈運行受阻，不能化氣行水，脾虛水濕運化遲緩，腎虛水液氣化失常，可導致眼瞼、腰以下或全身水腫。

3 用藥規律探討

范老師在心力衰竭治療當中強調調整五臟平衡，恢復各臟腑之功能為主，將扶正補虛、化痰泄濁、通絡散瘀等治法融為一體，而非一味之補瀉。既強調以心為主，補益心氣心陽，又強調補益脾腎兩臟，認為脾為生化之源，腎為命火所居。在治療上采用心脾同治、心腎同治或心脾腎同治。常采用補臟之虛、溫陽利水、瀉肺逐水、活血化瘀等法，如《內經》的治水三法“開鬼門”、“潔凈府”、“去菀陳莝”，《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》之“腰以下腫，當利小便”等。充分發揮中醫整體觀以及辨證論治的特點，全面把握心力衰竭的發展轉歸，從而減緩或逆轉心力衰竭的進程。

3.1 氣虛血瘀型 方用保元湯合丹參飲加減。方以人參、黃芪大補元氣，以扶心氣;肉桂辛熱補陽，散寒而治心痛，又能納氣歸腎，而緩短氣、喘息之癥;瘀阻較甚，則以桂枝易肉桂，以加強通陽行瘀之功，故可用于治療心氣不足，血滯心脈之癥。若胸悶明顯而伴心痛者，可加丹參、當歸、桔梗、紅花等，活血理氣藥以不傷心氣為準。若為外邪內擾，肺失宣肅，咳嗽痰喘水腫之癥，治以瀉肺利水、化痰逐飲之劑，方中加入桑白皮、葶藶子、蒼術、茯苓、防己等藥。

3.2 氣陰兩虛型 常用炙甘草湯合生脈散加減。方中炙甘草、人參、大棗甘溫益氣補中;生地黃、麥門冬、阿膠、火麻仁滋陰補血以養心陰充血脈;桂枝通利血脈以治心動悸;五味子養心安神。亦喜用五參飲(黨參、丹參、苦參、玄參、沙參)加減治療。氣虛明顯加黃芪、炙甘草、桂枝;口干渴，陰虛盜汗明顯加百合、山藥、玉竹、地骨皮;血瘀加當歸、川芎、赤芍藥、雞血藤;心動悸明顯可加酸棗仁、柏子仁、遠志、生龍骨、生牡蠣、珍珠母或磁石等寧心安神之品。

3.3 心脾腎虛型 多為心脾腎陽虛，根據病變的位置及癥候的輕重緩急，側重不同的方劑加減。通心陽以保元湯合桂枝湯為主;中陽不足脾胃癥候為主，以苓桂術甘湯合升陽益胃湯加減;溫腎陽以真武湯為主。整體上以強心助陽，宣痹利水為主，適當配合“治水三法”隨證施治。開鬼門法乃宣肺透表，作用部位在肺，可配合越婢湯，肺熱者配麻杏石甘湯等。潔凈府法在于行水消腫，可用五皮飲加豬苓、車前子、澤瀉等。去菀陳莝法以通利血脈，可用桃紅四物湯加延胡索、青皮、香附等以活血通絡理氣。若屬本虛標實，陽虛水泛，則治宜溫陽化飲，瀉肺化瘀，方用真武湯合參附湯或葶藶大棗瀉肺湯加減;若心陽虛脫，治宜回陽救逆，益氣固脫，方用人參四逆湯加味。方中人參，能用紅參或白參最佳。肺淤血、肺水腫咯血者，加旋覆花、紫蘇子、側柏葉、仙鶴草，并三七粉沖服。有胸水者可用己椒藶黃湯配合;心動過速、快速心律失常者加生龍齒、苦參、珍珠母、茯神并琥珀粉沖服;少尿或無尿加豬苓、澤瀉、車前子，有時亦加宣肺藥，如麻黃、桔梗、杏仁之類，稱為“提壺揭蓋”法。

小 結 范老師認為，心力衰竭晚期當屬心之氣血陰陽俱虛，“心為君主之官，五臟六腑之大主”，故心之虛必然波及其他臟腑，“主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷”。故心力衰竭中醫病機特點為:心之氣血陰陽俱虛為本，痰濕血瘀互結為標。臟腑定位以心為主，兼有肝、肺、脾、腎四臟。治療強調調整臟腑器官，恢復機體功能為主，充分發揮中醫整體觀以及辨證論治的特點，全面把握心力衰竭的發展轉歸，從而減緩或逆轉其進程。

R541.610.5

A

1002－2619(2012)07－0971－02

※項目來源:河北省秦皇島市2010年科學技術研究與發展計劃(編號:201001A180)

李俊(1972—)，男，副主任中醫師，學士。從事心血管內科臨床工作。研究方向:中西醫結合治療心腦血管疾病。

2012－04－27)