護理不良事件分級管理的探討

楊 莉 鄭 玲 谷巖梅

護理不良事件是指與護理相關的損傷，在診療護理過程中任何可能影響患者的診療結果、增加患者痛苦和負擔并可能引發糾紛或事故的事件［1］。李漓等［2］更具體的提出，凡患者在住院期間發生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關的非正常的護理意外事件時，均屬于護理不良事件。據此，我院將護理不良事件分為三大類，即服務態度、護理質量、護理安全。其中護理安全包括用藥錯誤、墜床、燙傷、壓瘡、藥液外滲、跌倒、誤吸、脫管、自殺、其他10項內容。我院本著鼓勵主動上報、利用警示效應、營造安全環境的理念，對護理不良事件實施分級管理。各層管理者各司其責，總結出發現問題及時報、分析問題看管理、解決問題高效率的管理形式。現報道如下。

1 臨床資料

我院2010年3月～2012年3月期間上報護理不良事件24起，護理質量問題占首位，7起中有6起因護士責任心欠缺而造成了不良影響。其次為跌倒，共6起(占25%)，其中4起與疾病有關，2起因高齡引起。墜床的4起患者年齡均在80歲以上。3起自殺患者均為晚期癌癥，家庭經濟負擔難以承受。1起為請假離院數天未歸。2起因壓瘡引起。1起因藥液外滲引起。

2 不良事件的分級管理

按照醫院質量管理體系，護理工作為三級管理模式，即護理部—總護士長—護士長［3］，各級因責權范圍的不同，各管理層對護理不良事件的管理目標各有側重。

2.1 護理部的指導協調管理 護理部是護理管理的最高層，負責對全院出現的護理缺陷進行分析、討論，提出改進措施及處理意見。護理安全管理委員會每月召開一次安全討論分析會，對缺陷造成的不良影響，做好有關善后工作。

2.1.1 制定指導性文件 為了規范管理，使之有據可依、有章可循，護理部制定了《護理不良事件報告作業指導書》，明確了報告制度、報告流程及善后管理。

2.1.1.1 報告制度 鼓勵護理人員主動報告護理不良事件，主動報告者給予一定的獎勵。不按規定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發現，按情節嚴重程度給予處理。逾期未按程序處置，做隱匿不報處理，經查實將追究護士長及當事人的責任。

2.1.1.2 報告流程 發生了缺陷→當事人應立即報告值班醫師、護士長和科領導→護士長進行調查核實→報總護士長→科室填寫《護理不良事件報告單》→總護士長在1周內將科室處理意見同報表報送護理部。

2.1.1.3 善后管理 發生護理不良事件后除及時報告，還應積極采取補救或搶救措施，盡量減少不良的后果。對事件造成的不良影響，應做好有關善后工作。有關的記錄、標本、化驗結果不得擅自涂改、銷毀。有關的藥品、器械應妥善保管。由本人認真填寫《護理不良事件報告單》，護士長及時調查核實，組織科內討論，將結果呈交總護士長。

2.1.2 發揮組織協調職能 護理部接到科室的《護理不良事件報告單》后，立即組織討論分析，確定問題的性質，明確責任范圍，提出處理意見。針對24起不良事件，認定7起為護理質量問題，均為給藥錯誤、違反規章操作、急救器材功能不到位，給患者造成了影響，其中4起性質較為嚴重。為起警示作用，在護士長會上通報批評，扣護理質量管理分并與績效掛鉤。通過4起患者墜床，了解到無床擋是導致墜床的主要因素，為科室解決設備問題是減少不良事件發生的當務之急。經護理部及時向院領導匯報，積極的協調，醫院分期分批的給科室安裝了床擋，消除了墜床發生的外在隱患。

2.2 總護士長的質量監控管理 總護士長為中層管理者，負責各科室的質量監控，及時發現不安全隱患，指導制定相關的護理措施。對已發生的問題，幫助科室分析原因，提出建議并上報護理部。

2.2.1 制定防范措施標準 根據臨床常易發生的問題，總護士長參考相關文獻，制定了壓瘡、脫管、燙傷、意外、跌倒、墜床、外滲、誤吸八方面的《危險因素評估單/告知書》，統稱為八防，并制作了八防警示牌。觀察患者存在潛在危險因素時，即按危險因素評估單中的各項內容進行評估打分，當分值超出界定值時，則判斷有發生的危險，需建立風險評估單，床頭掛警示標識，采取安全防范措施，告知患者注意事項。每周評估1次并記錄。

2.2.2 監控安全措施落實 總護士長在質量監控中，重點監查有潛在危險的患者，如風險因素評估單是否建立、評估內容是否準確、床頭警示標示是否明顯、護理措施落實是否到位。在上報的24起不良事件中，壓瘡、墜床、跌倒各1起均為總護士長查房時發現。總護士長會進一步幫助科室分析原因，監督填寫《護理不良事件報告單》，上報護理部。正是靠總護士長的監控力度，使得各種不安全因素控制在護理措施及技術操作實施之前，從而達到了護理安全的目的。

2.2.3 分析問題提出建議 總護士長在深入臨床管理中，對發生的不良事件首先要問為什么會出現這個問題，只有分析徹底、歸因正確，才可為高層管理者的判斷及處理提供依據，減少犯錯誤的環境和機會。經對6起跌倒及3起自殺患者的原因分析，事發前未注意到患者的情緒變化、未給予必要的心理疏導、告知制度落實不到位，均指向與護理人力不足有很大的關系。由于護理人員只顧完成時間性的治療工作，而無暇顧及到患者的其他變化。若不重視對外在因素的分析及制度改進，即使懲罰了錯誤的當事人，同樣的錯誤可能會再次發生。總護士長的責任是向護理部匯報事件的原委，分析的結果，解決問題的建議，以保證患者的安全。

2.3 護士長的安全跟蹤管理

2.3.1 消除心理之憂 一個事件的發生，是由多方面因素構成的，85%的意外事件是由于系統或流程的原因引起的，只有15%是由于員工個人原因所致［4］。通過分析歸因，各管理層找出自己所應負的責任，所以護士長承擔的責任只有15%。在《護理不良事件報告作業指導書》中，對管理制度作出了具體的規定:對在護理工作中，及時發現安全隱患，主動上報和堵塞差錯、事故，及時化解護患糾紛的護士，護理部給予表揚，大力提倡。在護士長會上向全院護士長通報不良事件發生情況使其作為警示。護士長只有放棄個人的雜念，消除心理的顧慮，才能強有力地抓安全管理。

2.3.2 主動暴露問題 護士長作為基層的管理者，有責任把握住問題的源頭，有義務將問題更多的暴露出來。隱瞞問題的后果在于，使大家失去了缺陷分享的機會，削弱了紅燈警示的作用，不僅無法避免差錯的再次發生，而且可能會為更嚴重的安全問題的發生埋下隱患。護士長發現問題后，主動向上一級管理層報告，提出建議，尋求解決的辦法，提醒大家以示注意。所以說差錯報告的次數預示了安全的程度 ，問題暴露的越及時、越徹底，患者的安全才越有保障。報告的不良事件中除3起外，其余均為護士長主動上報，這與護士長對不良事件認知程度的提高有很大關系。

2.3.3 跟蹤驗證結果 當出現問題后，護士長首先要深入調查研究，對缺陷發生的原因、影響因素及管理等各個環節認真的分析討論，并按程序及時上報。護理部向科室發出《糾正措施計劃實施表》，護士長將原因分析、糾正措施、措施驗證的結果記錄于表中并上交存檔。24起護理不良事件中藥液外滲是最早上報的1起，造成了患兒局部組織的損傷，護士長經及時報告總護士長，共同分析查找原因，并請護理會診給予積極的干預性措施，最后痊愈出院。護士長從此例的問題中分析原因，從原因中查找缺陷，從缺陷中完善制度，針對特定的年齡、特定的藥液、特殊的血管條件，制定了患兒輸液管理制度。護士長跟蹤檢查制度的落實，經糾正措施跟蹤驗證，此類事件未再發生，有效保障了患兒的治療安全。

3 小結

總之，在醫院的三級管理中，護士長是臨床最直接的監控管理者，對護士的工作情況了如指掌。任何人發生問題是不可能瞞住護士長的，護士們往往會在第一時間報告護士長，因此，護理不良事件暴露的程度關鍵在于護士長。因我院建立了完善的不良事件報告制度，護士長敢于正視自己的問題，與前一年同期相比，不良事件上報率提高了50%。正是護士長的主動作為，使護理部能及時掌握到正確的信息，以此作為依據，部署下一步的重點監控內容，以減少或避免類似的問題發生，確保了患者的安全。

［1］蔣 李，郝建玲，曹 潔，等.護理不良事件上報管理的研究進展［J］.護理管理雜志，2011，11(10):703 －705.

［2］李 漓，劉雪琴.我院護理不良事件報告制度的建立與實施［J］.中國護理管理，2007，7(11):54 －55.

［3］曹桂榮主編.醫院管理學［M］.北京:人民衛生出版社，2005:67－69.

［4］盧麗華.114例護理差錯分析及防范對策［J］.當代醫學，2008，147:119－180.

［5］金 虹.醫療不良事件:能自愿報告嗎?［J］.醫院管理論壇，2006，2:39 －41.