冠狀動脈粥樣硬化性心臟病中醫證候要素與現代化指標相關性的探討

張燕 韓旭

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)(coronary heart disease，CHD)屬于中醫學“胸痹、心痛、厥心痛、真心痛”的范疇。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》篇有云:“師曰:夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。”“陽微”即是本虛，“陰弦”即是標實，“陽微陰弦”是后世醫家公認的對胸痹心痛病因病機的高度概括。由此而言，本病病機特點總屬“本虛標實”，心、脾、腎陽氣虧虛是發病之本，而陰寒、痰濁、瘀血是發病之標。

現代中醫證候研究正逐步趨向客觀化、規范化，在此潮流下，關于CHD 的證候研究也取得了長足的進步。王階等［1］研究提取到本病的8 個主要證候要素:血瘀、痰濁、氣虛、陽虛、陰虛、內熱、血虛、氣滯，其中氣虛和血瘀是CHD 最主要的證候要素。在循證醫學理論的指導下，將CHD 的中醫證候要素與現代醫學的客觀指標相聯系，探究其是否存在一定的相關性，已成為辨證論治CHD 客觀化研究的熱點，現總結近年來有關報道，試作探討。

1 CHD 血瘀、痰濁與現代醫學客觀指標的相關性

《黃帝內經》曰:“津注入脈管，變化而赤是謂血。”水是津液的主要成分，氣機調暢，津液化生為血液。病理狀態下，津液溢出常道成痰，故前人有“痰血同源”之說。若血流瘀阻，致血液生理功能不良或完全喪失，最終將變成對機體無用，甚至有害的痰濁，這種早期的相對瘀血還是血，與晚期的瘀血，已變成痰濁的痰血瘀阻狀態，有時是很難截然分開的，故又有“痰血同瘀”的論斷，因此筆者也暫將血瘀、痰濁此二要素作為并列討論。根據1986 年制訂的血瘀證國際診斷標準，試驗室依據:(1)微循環障礙;(2)血液流變性異常;(3)血液凝固性增高或纖溶性降低;(4)血小板聚集性增高或釋放功能亢進;(5)血流動力學障礙。以上各項可做為診斷CHD 血瘀的依據，同時也是中醫證候逐步走向客觀化的具體體現之一。

根據現代病理學研究，CHD 是由于血清甘油三酯、低密度脂蛋白和膽固醇增高，高密度脂蛋白降低，脂質沉積于血管壁內膜下，使內皮細胞損傷，內膜增厚、硬化，血管口徑變窄而致。中醫辨證屬痰濁內蘊之CHD 患者以標實為主，痰濁閉塞心脈，心脈不暢則發為胸痹，正具有這種病理改變。血脂本是人體正常生命物質之一，當其濃度超過正常標準時才稱為高脂血癥。張鏡人于20 世紀70 年代末首先提出痰濕、痰熱與血脂升高有關，也有學者指出，高脂血癥即屬于傳統中醫的痰濁范疇［2］，并且大多資料顯示痰證患者血清總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白含量均異常升高［3］。1984 年徐濟民等［4］通過實驗，提出甘油三酯和低密度脂蛋白含量的升高是CHD 痰濕和痰熱二亞型特有的重要生化物質基礎。程小曲［5］對28 例痰濁型、40 例非痰濁型CHD 患者和34 例正常人血脂進行了分析，發現具有痰濁型CHD 患者血清TC、FC、LDL-C、HDL-C 含量明顯增高，與非痰濁型和正常人組比較，差異有高度顯著性(P ＜0．05)。由上推測，血脂的變化與CHD 中證候要素之痰濁關系最為密切。

2 CHD 寒凝、氣滯與現代醫學客觀指標的相關性

CHD 的發病除與痰濁、瘀血等因素相關外，寒凝也是一個很重要的因素，CHD 發作的誘因，六淫之中以寒邪最為常見。寒為陰邪，其性凝滯、收引、易傷陽氣。寒邪致病，主要通過影響氣血運行，導致氣血凝滯而發病。《素問·舉痛論》云:“寒氣入經而稽遲，泣而不行。客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”

現代醫學在分析寒冷因素誘發CHD 的機理時，認為其病理實質是寒冷時人體交感神經興奮，心率加快，血壓升高，體循環血管收縮，外周阻力增加，心肌耗氧量增多，另外血中腎素、血管緊張素與醛固酮也相對升高;而當寒冷誘發冠狀動脈痙攣時，擠壓斑塊，使內膜損傷，血小板黏聚性增強，纖維蛋白原升高，凝血時間縮短，則易發生血栓。張宏等［6］通過動物模型實驗指出，冷刺激時促進正常機體和心肌缺血機體內皮素(ET)分泌釋放，心肌缺血機體對冷刺激反應更為敏感;同時，冷刺激下，正常機體血液流變學異常，心肌缺血家兔也在原異常基礎之上呈加重趨勢。ET 作為一種內源性長效血管收縮調節因子，是迄今所知最強的縮血管物質，受腎上腺素、血栓素、血管加壓素、血管緊張素及缺氧等因素刺激合成，其縮血管升血壓效應可反射性引起心率抑制，造成心肌供血不足，而且還可誘發心肌細胞糖超載，心律失常以及心肌能量代謝障礙等現象。劉勤社等［7］研究認為，同一CHD 患者在寒冷季節的血液粘度特別是低切變率下的全血粘度以及血漿比粘度、血小板聚集率較夏季顯著增高，表現為紅細胞和血小板聚集性的顯著增強。結合傳統醫學分析，寒凝因素引起心絞痛發作，實質上是寒凝氣滯，進而導致血瘀的過程，期間患者血液粘度、血小板聚集性增高，使心肌的血流灌注惡化，而血液粘稠和血小板的聚集為冠脈血栓的形成創造了條件，使心肌缺血損傷更為嚴重。因此，目前可以認為，寒凝因素誘發心絞痛其發病機制與ET 升高及血液流變學的異常變化是存有一定的內在聯系的。

3 CHD 氣虛、陽虛與現代醫學客觀指標的相關性

目前中醫普遍認為，CHD 發作期以標實表現為主，血瘀、痰濁為突出，CHD 緩解期主要有心、脾、腎氣血陰陽之虧虛，其中又以心氣虛、心陽虛最為常見，二者同屬虛證，是指心的功能不足而言，心陽虛是在心氣虛的基礎上發展轉變而來的。在CHD 患者中，心氣虛型不僅占有相當大的比例，而且這類患者均存在不同程度的心功能損害、血小板形態異常及血液流變學異常等一系列明顯的病理改變。有研究指出，通過BM 型超聲心動測定左室射血分數，發現CHD、急性心肌梗死患者中心氣虛兼陽虛型者心功能最差，而中醫辨證無心氣虛的患者心功能基本在正常范圍［8］。陳少芳等［9］對84 名CHD 患者進行超聲心動檢查顯示，左心室舒張功能減退與心氣虛密切相關，心肌舒張功能減弱，心泵功能障礙等可能是心氣虛證的病理基礎之一。王仁平等［10］也通過臨床觀察指出，冠心病心氣虛患者不僅具有左心室收縮功能減退，同時也有舒張功能異常，其程度明顯高于血瘀組，推測心氣虛證產生的原因是左室舒縮功能障礙共同作用的結果。由此認為，超聲心動圖檢查可為臨床診斷治療CHD 心氣虛證提供一定客觀參考。

4 CHD 陰虛、熱毒與現代醫學客觀指標的相關性

近來，有學者以“陰虛瘀熱蘊毒”為論，從新的角度對CHD 中醫發病機制做出探討，指出熱毒在動脈粥樣硬化發病中的作用，這與CHD 炎性發病學說具有一定的相關性。炎癥學說的研究目前主要集中于各種細胞因子及炎性介質及免疫機制在動脈粥樣硬化發生發展中的作用及相互關系。流行病學研究與大規模臨床試驗顯示:C-反應蛋白(CRP)可能是心血管疾病最有力的預示因子和獨立危險因素之一，CRP 的升高與炎癥的活動相關并可反映斑塊的穩定狀態，預測斑塊的預后。同時它又刺激單核細胞釋放炎癥細胞因子白介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，進一步擴大炎癥級聯［11］。相對應的，在陰虛瘀熱蘊毒理論中，各種炎癥因子即為熱毒，CHD 過程中的高凝狀態、氧自由基的損傷、脂質代謝紊亂、內皮功能受損、斑塊不穩定等，則可歸結為血瘀交阻，日久蘊結成熱，蓄熱成毒，損傷脈絡，形成血瘀熱毒相互夾雜的病理狀態［12］。研究表明，在不穩定性心絞痛及心肌梗死患者體內CRP 及IL-6 水平均升高，若CRP 血漿水平過高往往提示患者預后不良［13］，而且在這些患者體內其他炎性介質的水平也會升高，包括纖維蛋白原、IL-7、IL-8、可溶性CD40 配體和CRP 相關蛋白穿透素等［14］。由此，通過進一步臨床研究，則有望將血CRP、IL-6、TNF-α等炎癥指標作為CHD 陰虛、熱毒的參考依據。

5 小結

盡管中醫辨證獨具優勢，但因為傳統的中醫理論在某些方面確實存在的含混性、籠統性和隨意性，使中醫臨床缺少統一的診斷規范或辨識標準，也因此很難被廣大的中西醫工作者所認識接受。筆者總結近二十年來關于CHD 中醫證候研究的相關報道，認為CHD 中醫證候要素與現代化指標之間存在密切相關性，通過此類研究可使中醫辨證分型更加客觀化和規范化，但與此同時仍然存在一些問題。如辨證分型尚缺乏統一標準，研究指標大多只能反映中醫辨證實質的某一方面，缺乏一定的特異性及敏感性;現有與CHD 相關基因和蛋白質的研究主要停留在單個基因、單個蛋白質的水平，研究內容相對單一，缺乏多層次、多視角、高通量信息研究，因而這樣的研究往往只能解釋某一局部的現象，無法揭示人體作為一個整體的有機的變化規律。期望在現有資料的基礎上，引入系統生物學的思路和方法，通過更新穎、更深層次、以及更加具有綜合性的研究，尋找到特異性更強的現代化客觀指標，將之定量化、標準化，使CHD 中醫辨證論治更加有理有據，最終闡明其中醫辨證本質，同時也進一步滿足臨床需求，為疾病的治療提供有力依據。

［1］ 王階，刑雁偉，姚魁武，等．冠心病心絞痛中醫癥候要素研究及臨床應用［J］．湖北中醫學院學報，2009，11(3):3-5．

［2］ 吳元潔，王正，王玉鳳，等．“痰濁”與高脂血癥相關性初探［J］．中醫藥臨床雜志，2004，16(3):201-202．

［3］ 李東曉． 痰與代謝綜合征［J］． 中國中醫基礎醫學雜志，2005，11(2):144-146．

［4］ 徐濟民，蔡沛源，李龍官，等．痰濁型冠心病與血脂水平關系的探討［J］．中西醫結合雜志，1984，4(5):265．

［5］ 程小曲．痰濁型冠心病與血脂、脂蛋白、載脂蛋白的關系及痰濁形成機理的探討［J］． 新中醫，1994，26(3):7-9．

［6］ 張宏，王洪琦，鄺杰釗．冷刺激對實驗性心肌缺血家兔血漿內ET 和血液流變學的影響［J］．基礎醫學與臨床，1988，18(2):69-71．

［7］ 劉勤社，郭安陽，王志義．冠心病心絞痛寒凝致病機理的血液流變學探討［J］．陜西中醫，1994，15(5):235-236．

［8］ 冀惠霖．冠心病心氣虛芻議［J］．中醫雜志，2000，2(41):123．

［9］ 陳少芳，黃海，趙紅佳，等．冠心病中醫證型與心室舒張功能的相關性研究［J］．福建中醫學院學報，2006，16(4):15-16．

［10］ 王仁平，牛景月，焦麗敏，等．CDFI 對冠心病氣虛和血瘀型患者左心室功能的測定及其意義［J］．河北中醫學院學報，1995，10(1):5-7．

［11］ 程文立．炎性血清標記物與動脈硬化斑塊穩定性的研究近況［J］．心血管病學進展，2005，26(3):262-265．

［12］ 孫云霞．冠心病心絞痛炎性發病機制與中醫治療的途徑［J］． 山東中醫雜志，2007，26(8):514-516．

［13］ Haeusler KG，Schnidt WU，Foehring F，et al．Immuneresponses after acute ischemic stroke or myocardial infarction［J］．Int J Cardiol，2010，155(3):372-377．

［14］ 范劍峰，湯圣興．與動脈粥樣硬化有關的炎性標記物［J］．中華高血壓雜志，2009，17(4):300-302．