腦卒中后肩手綜合征的防治與康復護理進展

潘素蘭

肩手綜合征(shoulder hand syndrome，SHS)是卒中后偏癱患者常見的并發癥，多數于病后1～3個月發生，其發生率為12%～74.1%［1］。目前，其病因尚未完全明確，但根據其臨床表現，可分為3期:Ⅰ期表現為肩痛，活動受限，患側手腕、手指腫痛，出現發紅、皮溫上升等血管運動性反應。X線下可見手與肩部骨骼有脫鈣表現。手指多呈伸直位，屈曲時受限，被動屈曲時可引起劇痛。此期可持續3～6個月，以后或治愈或進入Ⅱ期。Ⅱ期表現為肩、手指腫脹和自發疼痛消失，皮膚和手的小肌肉日益明顯萎縮。手指活動度日益受限，如治療不當將進入Ⅲ期。Ⅲ期表現為手部皮膚、肌肉萎縮明顯，手指完全攣縮，X線顯示有廣泛的骨腐蝕，已無恢復希望［2］。從分期上可以看出，治療的最佳時期在Ⅰ期，避免進入Ⅱ期、Ⅲ期。現就腦卒中后肩手綜合征的病因及康復護理進展綜述如下。

1 SHS發生的原因

SHS發生的原因仍不十分清楚，Dursun等［3］研究認為，SHS發生與肩關節半脫位、上肢不活動、關節結構損傷、肩部肌肉痙攣等相關。其發病機制可能為:大腦皮質和皮質下或傳導束受損引起血管運動神經麻痹而導致水腫;突然的機械性原發性水腫或創傷后繼發性水腫，而肌肉泵的作用減弱，不能消除水腫;水腫、疼痛、關節活動受限，加之交感神經系統的作用形成惡性循環而促成SHS發生。

徐本華［4］報道，對于卒中后發生的SHS，可能原因是:腕屈曲位長時間受壓;對手關節的過度牽拉;輸液時液體滲漏至手背組織內;手部小的意外損傷;肌肉泵的作用減弱;交感神經系統和上肢的感受性等。這些因素都有可能是引起卒中后SHS發生的原因。

2 SHS防治方法

我國腦卒中后SHS的發生率很高，至今無特異性的治療方法，關鍵在于預防卒中后SHS的發生，SHS發生后，臨床上主要采用綜合性康復治療方法［5］。

2.1 SHS預防措施

2.1.1 劉秀等［6］報道，將238例腦卒中后偏癱患者分成康復組和對照組，康復組采用超早期(病后3 d)康復護理方法(包括良姿位的擺放、按摩、床上醫療體操等)，兩組患者在治療3周后觀察SHS的發生率，結果康復組的發生率為6.55%，而對照組的發生率為19.38%(P＜0.01)。由此可見，早期的康復護理，可明顯降低SHS發生。

2.1.2 及早的心理干預與康復護理。腦卒中后抑郁發生率很高，占腦卒中患者的20%～50%［7］。腦卒中后并發抑郁嚴重影響患者肢體功能的恢復，抑郁患者依從性差，不愿意配合康復訓練，因此，必須與患者進行有較的溝通，取得配合，使得康復訓練得以有效進行。在康復護理的過程中，指導患者進行預防，如防墜床、防摔倒、防燙傷，不讓患手懸垂于輪椅外等［8］，康復護士切記不要做超越關節活動范圍的強制性活動，在進行患側上肢的康復訓練時，適當控制訓練的強度及持續時間，當患者出現不適或疼痛時，應立即停止訓練。做好這些護理工作，可降低或減少SHS的發生［9］。

2.1.3 運動療法，是目前最常用的方法，臨床實踐證明，腦卒中后急性期即進行康復訓練對于預防SHS效果明顯，包括:(1)良肢位的擺放，有利于改善靜脈回流，防止肩、腕關節受損，它可以防止肢體異常模式的出現。(2)禁用患肢輸液，因患肢血液循環緩慢，輸液可增加循環壓力，易發生液體外滲，在患肢輸液，還限制了患肢的活動，不利于患肢功能的恢復。(3)適當的患肢關節按摩及手指點穴、主動與被動運動，可增強患肢關節對感覺刺激的輸入，防止關節活動度降低。(4)Bobath握手上舉訓練、主動聳肩運動、康復醫療體操等，這些訓練對預防SHS具有良好的效果［10］。

2.2 SHS康復治療方法

2.2.1 物理治療(包括運動療法及理療)。(1)目前運動療法最常用，提倡早期治療。常用的治療方法有:患側上肢正確的位置擺放，Bobath握手上舉訓練，主動聳肩運動，肩、肘、腕、指關節的早期活動，患側上肢負重，按摩，肩胛骨前伸運動，合理使用肩托。(2)理療。向心性纏繞壓迫手指法、冰水浸泡法、冷—溫水交替浸泡法、經皮神經電刺激、光療、超聲波療法、微波、溫熱磁場治療等，都具有良好的治療效果。畢成等［11］對62例SHS患者通過上述運動治療及各種理療，經過1個月治療后，顯效39例(62.9%)，有效23例(37.1%)，無效0例，有效率達100%。(3)其他物理因子治療，可盡快減輕水腫與疼痛，防止攣縮與僵硬，包括溫熱磁場治療、順序循環儀治療、肌電反饋治療、經皮神經電刺激治療等［12］。

2.2.2 中醫藥治療。(1)中藥外用，蔡超群［13］報道將燙療藥(由川斷、寬筋藤、獨活等組成)，用沙包裝成小袋，每包50 g，對患者進行患側穴位燙療，取患側肩貞、肩髃、曲池、內關、外關、合谷、阿是穴等，每穴治療30min，有效率92.5%。(2)中藥內服，劉玉霞［14］對治療SHS采用補陽還五湯加味治療，處方:黃芪30 g，當歸、川芎各15 g，地龍、赤芍、桃仁、紅花、川牛膝各10 g，其他根據患者情況加減，結果治療8周后，治療組有效率91.4%，對照組50%(P ＜0.01)。

2.2.3 針灸治療。(1)張琳等［15］采用主穴:內關、人中、三陰交;輔穴:頸臂、外天柱;配穴:肩髃、天宗、養老、合谷等;刺絡拔罐:用三棱針在阿是穴(壓痛點)處點刺出血，用閃火拔罐放血;推拿(松動肩關節后做被動運動)治療SHS，以上治療15 d為1個療程，觀察2個療程，總有效率為91.39%。(2)陳勇等［16］使用針灸配合康復訓練來改善SHS肩關節疼痛及活動度，并與常規進行康復訓練的對照組進行比較，結果兩組治療后肩關節疼痛、活動度較治療前明顯好轉(P＜0.05)，但針灸配合康復訓練組明顯優于對照組(P＜0.01)。

2.2.4 穴位注射治療。趙敬東等［17］報道穴位注射治療腦卒中后SHS患者35例，選用丹參注射液，取肩髃、肩貞、肩前、曲池、合谷、手三里、手五里、阿是穴，每穴注入藥物1～2 ml，隔1 d注射1次，30 d為1個療程，總有效率94.29%。

2.2.5 推拿療法。推拿治療可以舒筋活絡，增加局部血液循環，改善局部新陳代謝，促進功能恢復［18］，對SHS患者治療有一定療效。

2.2.6 其他。包括口服西藥，如類固醇激素和非甾體類抗炎藥、鈣通道拮抗劑等。

3 小結

綜上所述，SHS是腦卒中后常見的合并癥，嚴重影響患者癱瘓上肢功能的恢復，直接影響患者的生活質量，給家庭和社會帶來了很大的負擔，引起廣大康復工作者的廣泛關注。早期的康復訓練是現代康復醫學預防和治療SHS的核心技術，其療效也是肯定的，在大多數研究中均有所涉及，但是在療效及預防方面未有新的突破。在臨床實踐中，單一治療SHS難以奏效，一般采用綜合性治療方法［19］。在綜合療法中，如何發揮康復護理工作及中醫藥、理療等的優勢值得思考和研究。在研究中發現，SHS的預防至關重要，早期的康復護理、康復訓練、心理干預等能有效的預防SHS的發生。SHS發生后，要盡早在Ⅰ期進行治療［20］，這時期治療可控制其發展或治愈，如不及時治療將進入Ⅱ期、Ⅲ期，而Ⅲ期是不可逆的，患手完全廢用，故早期治療至關重要。但由于SHS的真正病機仍未完全闡明，診斷、客觀療效指標及治療方案也沒有一個統一的標準，而且疼痛標準的評定，即使采用標準化的評分，亦不能排除主觀因素的作用。因此，對SHS發生的確切原因的研究，制定統一的診斷標準、客觀療效評定指標及治療方案可能是研究方向。隨著對SHS病因病機、診斷、客觀療效指標及治療的深入研究，必將有助于預防及減少SHS的發生，提高SHS治療效果，更有助于腦卒中后患者的康復，提高腦卒中后患者的生活質量，是我們臨床康復工作者的最終目標。

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