新生兒PICC置管常見并發癥的原因分析與防護對策

張 莎 朱玉欣 宋曉琳 何 麗

新生兒靜脈較成人表淺、壁薄，周圍靜脈難以長期留置導管。經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管(peripherally insertend central catheter，PICC)具有操作簡便，保留時間長，感染率低，不限制輸入液體的滲透壓等特點，是為新生兒，尤其是早產兒、危重新生兒建立通暢、持久的靜脈輸液通道的有效方法［1］。每日反復靜脈穿刺給患兒帶來的疼痛經歷，不僅造成患兒近期的生理、行為、激素代謝水平的紊亂，還將導致嚴重的遠期后果，造成感知行為和神經功能上的損害［2］。PICC在新生兒監護病房的應用不僅減輕了護理工作量，而且減少了反復穿刺給患兒帶來的疼痛刺激。我院NICU自2010年5月～2012年2月對58例重癥新生兒進行了PICC置管術，取得了良好效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患兒58例，其中男28例，女30例。體重0.9～3.25 kg，平均體重 1.56 kg。胎齡 29～37 周。早產兒49例，足月兒9例。患兒均因病情需要需建立中、長期靜脈通道，以利于搶救用藥和維持靜脈高營養治療。

1.2 材料 采用美國BD公司生產的1.9 Fr的PICC導管。

1.3 方法 經患兒家長同意，簽署知情同意書，根據醫囑，由取得PICC資格認證的護士進行操作。操作前需調節室溫至28～32℃，將患兒置于預熱好的遠紅外輻射臺上，因新生兒體溫調節中樞發育不完善，加上大量消毒液的刺激，極易發生低體溫，導致血管不充盈，影響血管顯露，降低穿刺成功率。危重患兒需在心電監護下進行操作。準確測量置入長度及雙側臂圍或腿圍。消毒穿刺側肢體，身下鋪無菌治療巾，身體表面鋪無菌孔巾，達到操作的最大無菌化。操作者戴帽子、口罩、穿無菌手術衣、戴無菌手套并用生理鹽水進行沖洗，持穿刺針穿刺選擇的外周靜脈，穿刺成功后拔出針芯，用無齒鑷將導管經導入鞘以緩慢、均勻的速度送入所需長度，確定回血良好、導管通暢，平行退出并撕裂導入鞘，局部用無菌紗布壓迫止血，并用3 M透明敷貼固定。固定時確保外露導管和圓盤不相互壓迫。術后立即攝X線片，確認導管尖端位置。

2 結果

2.1 留置狀況 經貴要靜脈穿刺36例，腋靜脈穿刺8例，肘正中穿刺1例，頭靜脈穿刺2例，大隱靜脈6例，顳淺靜脈3例，頸外靜脈1例，股靜脈1例。

2.2 留置時間 留置時間3～62 d，平均留置22 d，82.1%患兒完成輸液計劃。

2.3 并發癥的發生 本組58例患兒均置管成功，其中導管尖端異位4例，置管后發生機械性靜脈炎8例，血栓性堵管6例，未發生導管相關血流感染的患兒。

3 并發癥的原因分析及防護對策

3.1 機械性靜脈炎

3.1.1 穿刺前準備。使用無粉手套或在接觸導管前沖洗干凈附于手套上的滑石粉可有效減少PICC置管后靜脈炎的發生率［3］，將導管充分浸泡在生理鹽水中。

3.1.2 熟練掌握穿刺、置管技術。避免反復、過快穿刺，以免對血管內膜造成損傷。遇送管困難時不可強行送管，應分析其原因而采取相應的對策。

3.1.3 肢體(上肢、下肢)置管后預防性應用喜療妥，穿刺點遠端肢體局部按摩，每日2次。每班交接臂圍或腿圍，觀察穿刺點。如發現穿刺側肢體腫脹、臂圍較對側增大、沿靜脈走向出現條索狀改變時，應局部理療或增加喜療妥按摩次數，增加為每日4次，本組病例經處理后2～3 d機械性靜脈炎均消失。

3.2 導管栓塞

3.2.1 血凝性導管堵塞 在臨床護理實踐中，護理人員因未用生理鹽水沖管，未正壓封管，液體輸完后未及時更換，或其他原因如患兒哭鬧、劇烈咳嗽等出現返血未及時處理出現血凝性導管堵塞。防范措施是及時更換液體，給予脈沖式的導管沖洗和正壓封管方法，避免返血。1.9 Fr的導管須用注射泵輸注液體，且輸注速度應每小時＞3 ml。要保證正確的導管尖端位置，避免增加胸腔壓力。輸液間歇期使用10 U/ml肝素鹽水封管。本組病例出現的6例導管栓塞均為血凝性堵塞，分析原因主要與置管早期護理經驗不足，返血后不能及時沖洗或沖洗不徹底有關。

3.2.2 藥物發生配伍禁忌沉淀可致非血凝性導管阻塞，因此應注意藥物間的配伍禁忌，如果不確定藥物之間是否有配伍禁忌，需用生理鹽水脈沖式沖管。輸注高粘度液體時應每6 h使用生理鹽水沖管1次。封管時如所輸液體與生理鹽水有配伍禁忌，應先采用5%葡萄糖沖洗，再用肝素鹽水封管。

3.3 導管尖端異位

3.3.1 靜脈穿刺應首選貴要靜脈，因貴要靜脈直、粗，靜脈瓣少，經腋靜脈、鎖骨下靜脈、無名靜脈到達上腔靜脈。當手臂與軀干垂直時，為最直和最直接的途徑。肘正中靜脈與貴要靜脈結合處有角度，個體差異大，靜脈瓣較多。頭靜脈前粗后細，且高低起伏，在鎖骨下方匯入腋靜脈，在進入腋靜脈處有較大角度，引發送管困難，且易反折進入腋靜脈或頸靜脈［4］。顳淺靜脈和大隱靜脈也為新生兒常選的PICC穿刺路徑，顳淺靜脈導管固定困難，家屬擔心會對小兒智力有影響。林真珠等［5］比較了新生兒經顳淺靜脈與貴要靜脈留置PICC的效果，顳淺靜脈組上腔靜脈到位率74%，貴要靜脈94%，到位率比較差異有統計學意義。而大隱靜脈靜脈瓣多，可能誤穿動脈，送管比較困難，且下肢靜脈并發癥危險性大，一般僅作為最后選擇［6］。

3.3.2 穿刺前準確的導管測量。新生兒PICC導管末端位置應位于上腔靜脈中下段，極低出生體重兒上腔靜脈長度為2～3cm，一個月體重增長0.7～1 kg，身長增長3～4cm，若導管末端位于上腔靜脈入口處，極易因身體長軸的自然生長導致導管異位。因此，正確的導管測量可避免導管送入過深或過淺。傳統的測量方法是上臂外展90°，從預穿刺點沿靜脈走向量至胸骨切跡向下反折至第三肋間。

3.3.3 成熟的操作技術及回血的判斷。我科發生的4例導管異位發生在開展PICC置管初期，隨著技術的成熟，導管尖端異位率也隨之明顯下降。導管緩慢送入預定位置后抽吸回血，如回血良好，則基本能夠判斷PICC導管位于上腔或下腔靜脈，回抽回血有阻力，則極有可能發生了導管異位。

3.4 導管相關血流感染

3.4.1 操作時保證最大化的無菌屏障，并使用標準的置管和維護清單，有任何違反無菌原則應立即停止置管操作，重新按照無菌標準準備。

3.4.2 導管頭端連接分隔膜密閉式輸液接頭，凡是有取下接頭的操作、接頭內存有血液或廢物均需更換輸液接頭。消毒接頭時使用消毒液多方位用力摩擦持續10 s以上。每周更換分隔膜密閉式輸液接頭1～2次。禁止經PICC導管輸入血液制品。

3.4.3 置管24 h內減少置管側肢體的屈伸活動及用力活動。局部加壓包扎止血至無滲血，穿刺后第1個24 h更換敷料，敷料有松動、污染、滲血時及時更換，更換敷貼時嚴格無菌操作。撕敷貼時從下往上以0°或180°撕開，以防對皮膚造成非張力性損傷，也可預防性使用皮膚保護劑。穿刺點和導管使用生理鹽水擦拭，周圍皮膚使用消毒液進行消毒處理，以防消毒液反復刺激穿刺點造成局部皮膚增生。移動更換圓盤位置，避免局部壓迫過久引起壓瘡。觀察皮膚穿刺點有無紅腫、滲膿液現象。更換敷料時遵守更換接頭、沖洗導管、更換敷料的步驟。

3.4.4 密切觀察穿刺靜脈走形有無紅腫、硬結、條索感，患兒有無皮膚顏色改變、反應差、吃奶差等感染征象。每班測量雙側上臂臂圍，詳細記錄臂圍、穿刺部位皮膚、滲血、滲液情況及維護情況。如出現紅腫，立即給予局部理療或喜遼妥軟膏外用。本組病例無1例發生導管相關血流感染。

4 小結

PICC技術由于操作簡單、成功率高、插管過程中出現合并癥少、相對安全、術后易于固定等優點，目前已成為新生兒保持靜脈開放的主要方法之一，也是一個成功的腸外營養方式。如何更安全快捷的置管，更好的維護PICC管路，增長置管時間，減少并發癥是現今以及以后很長一段時間我們要努力的方向。在置管前充分的血管評估、做好置管前的充分準備、置管及維護人員豐富的PICC臨床經驗，是減少置管和維護并發癥的關鍵。

［1］傅彩虹.PICC在極低出生體重兒的臨床應用與維護［J］.中國實用醫藥，2009，4(4):73－74.

［2］施衛萍，趙 亮，季加忠.新生兒疼痛的臨床研究－254例病例分析［J］.現代生物醫學進展，2008，8(10):1913－1915.

［3］王喬鳳，陳苑莉，岑敏瓊.無粉手套減少肝衰竭患者PICC置管術后靜脈炎的發生［J］.廣東醫學，2011，32(9):1215－1216.

［4］張 巍，童笑梅，王丹華主編.早產兒醫學［M］.北京:人民衛生出版社，2008:294－295.

［5］林真珠，張小園，李丹瑩，等.新生兒經顳淺靜脈與貴要靜脈留置 PICC 導管效果比較［J］.護理學報，2006，13(4):36－37.

［6］樓曉芳，朱海虹，馬美芳.經頭皮靜脈置入中心靜脈導管的臨床應用［J］.中國實用護理雜志，2004，20(5A):6－7.