循證護理在顱內動脈瘤患者中的應用

翟干妹 寧婉秀 毛萍燕

循證護理學是以有價值的、可信的科學研究結果為依據，提出問題、尋找實證，運用實證將可利用的最適宜的研究依據、護理人員的個人技能以及患者的實際情況、價值觀和愿望這3個基本條件有機結合起來，制訂出一套完整的護理方案［1］。

顱內動脈瘤是顱內血管壁的囊性膨出，多因動脈里局部薄弱和血流沖擊而形成，好發于血管分叉處，90%位于頸內動脈系統［2］，當患者情緒激動、血壓升高等因素影響易致破裂出血，3周內有40%病例發生再出血，再出血的病死率達80%;另外血液刺激腦血管導致腦血管痙攣，若廣泛腦血管痙攣則導致腦梗死。為了保證患者的生命，提高患者的生存質量，我科對64例顱內動脈瘤患者運用循證護理，取得了良好效果，現報道如下。

1 臨床資料

選取2002年1月～2011年12月入住我科的顱內動脈瘤患者64例，其中男33例，女31例。年齡40～50歲4例，50～60歲48例，60歲以上12例。

2 循證護理方法

2.1 提出問題 根據臨床觀察和文獻檢索確定腦動脈瘤的主要護理問題是再出血、腦梗死、腦水腫、呼吸困難及肢體活動受限，主要問題的護理措施是防止顱內再出血，改善腦循環，積極預防腦梗死的發生。

2.2 循證支持 根據循證提出的問題，通過檢索文獻，尋找不同患者護理問題的最佳證據，運用證據指導實踐，制定出患者個體的護理計劃。

2.3 護理措施

2.3.1 再出血的預防護理 顱內動脈瘤再破裂出血是腦內動脈瘤死亡的主要原因，再出血死亡率高達80%，因此，護理人員要高度重視。

2.3.1.1 嚴密觀察病情，維持血壓穩定 顱內動脈瘤破裂出血的主要誘因是血壓突然升高、情緒激動、顱內壓驟降、用力，其出血與動脈瘤的大小有關，小動脈瘤易出血［3，4］，且顱內再出血的高峰期為7～14 d，因此，患者應絕對臥床休息，密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識變化，有無頭痛加劇、惡心嘔吐、復視偏癱、癲癇發作，若瞳孔大小不等或形狀不規則，變化多端，則提示腦疝或腦干損害，應每30min觀察記錄1次，維持血壓穩定，顱內動脈瘤栓塞術前將血壓控制在120～100/80～70 mmHg，收縮壓超過140 mmHg予降壓處理［5］，若患者意識狀態加深，血壓波動明顯，提示再出血。

2.3.1.2 心理護理 患者情緒激動或緊張時，可使動脈瘤腔內壓力增高，容易在瘤壁薄弱處發生破裂引起再出血，特別是動脈瘤破裂后2周內容易再破裂出血，因此要保持病室安靜，光線柔和，減少探視;護理人員操作要相對集中，動作輕柔;護士要與患者或家屬進行交流，交待注意事項及疾病情況，讓患者家屬心中有數;對存有心理問題的患者給予心理指導，使其保持樂觀態度，積極配合治療。本組病例有6例出現顱內動脈瘤破裂再出血，出血前5例有誘因及臨床表現，1例訴頭痛加劇，2例有情緒激動，1例淋浴后血壓升高，其中1例便秘使用開塞露排便后發生再出血。因此，在護理工作中應及時發現患者潛在的危險因素，及時處理，減少及避免再出血的發生。

2.3.1.3 疼痛護理 患者由于顱內壓高、腦水腫，血液刺激腦膜或腦血管痙攣常引起劇烈頭痛，應向患者解釋、安慰，避免患者過分緊張，遵醫囑給予止痛劑;患者出現躁動、煩躁不安，不配合治療時應給予鎮靜。

2.3.1.4 避免顱內壓驟降 行腦室外穿刺引流時，腦脊液的引流速度一定要緩慢，腦室引流瓶要高于床頭15cm，維持顱內壓在120 mmH2O左右，盡量不做腰椎穿刺，若必須要做腰椎穿刺檢查或治療時，一次排放腦脊液量不要超過30 ml，穿刺后要嚴格去枕平臥4～6 h，以免顱內壓驟降，加大顱內血管壁內外壓力差，誘發動脈瘤破裂出血。

2.3.1.5 減少患者用力動作 (1)吸痰。過頻的吸痰易損傷氣管，吸痰刺激反而使分泌物增多，因此應在痰多時再進行吸痰操作，吸痰動作要輕柔，時間不能超過15 s，負壓不能過大，以免導致患者劇烈用力咳嗽而使顱內壓增高。可囑患者多飲水、霧化吸入和靜脈應用沐舒坦等藥物以稀釋痰液。對于昏迷、痰多且粘稠、不易吸出者，應予氣管切開。(2)便秘的預防。患者應盡快適應臥床排便，防止控制便意，以免糞便在腸道內停留時間過長，造成便秘，護理人員應每日自右髂窩向上，再沿肋弓下緣從右至左，然后沿左側腹部向下至小腹正中輕輕按摩2次來刺激腸蠕動，必要時遵醫囑給予緩瀉劑，低壓灌腸并練習床上排便，也可給予開塞露，避免用力排便、增加腹壓而誘發腦動脈瘤破裂，本組有1例患者使用開塞露排便后發生再出血，故在排便后應嚴密觀察患者的意識變化。

2.3.2 腦血管痙攣腦梗死的預防 腦血管痙攣引起的缺血缺氧損害是顱內動脈瘤后期致死致殘的主要原因［5－7］，因此，針對顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血繼發腦血管痙攣的原因要有預見性觀察及治療護理。

2.3.2.1 一般護理 嚴密觀察并記錄患者意識、瞳孔大小、對光反射、頭痛癥狀以及四肢的肌力和肌張力。特別是在顱內動脈瘤破裂出血2～14 d內患者，如頭痛好轉又加劇、意識狀況好轉又加深、肢體偏癱加重等，經CT掃描排除再出血及急性梗阻性腦積水，應考慮腦血管痙攣。

2.3.2.2 藥物的治療及護理 本組病例入院常規給予尼莫地平1～2 mg/h持續微泵24 h給藥，常規用藥15 d，尼莫地平對血管刺激較大，使用尼莫地平時應加強巡視，嚴密觀察有無血管刺激反應，有無疼痛及靜脈炎，有無面色潮紅、心率增快，胸悶不適，血壓下降等藥物不良反應。為了預防腦血管痙攣，血壓要維持在顱內動脈瘤栓塞術前血壓100～120/70～80 mmHg，栓塞術后血壓130～150/70～90 mmHg，若收縮壓低于90 mmHg應暫停使用尼莫地平，以免加重腦缺血，引起腦梗死。

2.3.3 保持呼吸道通暢，維持SaO2在95%以上 呼吸道阻塞時，患者用力呼吸可致血管擴張，使顱內壓升高，護理人員應及時清理呼吸道分泌物，舌后墜者要抬高下頜或放置口咽通氣管，必要時行氣管切開，患者嘔吐時要使患者頭偏向一側，防止誤吸，吸痰動作要輕柔，劇烈咳嗽、叩背等刺激均可引起血壓過高導致動脈瘤破裂再出血，應特別警惕。嚴密觀察呼吸頻率及SaO2變化，呼吸過快大于30次/min或者呼吸過慢小于10次/min，提示出血刺激已波及呼吸中樞，應及時報告醫師處理。

2.3.4 健康教育

2.3.4.1 患者患病初期未行動脈瘤栓塞術前應安靜休息，做深呼吸及一些簡單的運動，昏迷者保持肢體功能位，上肢墊軟枕，偏癱一側肩外展，肘關節伸展，腕關節背伸，手握紗布卷或小枕，保持腕指關節輕度伸展，防止屈曲攣縮，髖關節伸展，膝關節下放枕，踝關節呈90°，使肢體關節屈曲，防止內收畸形、攣縮。

2.3.4.2 在行動脈瘤栓塞術前，應根據患者不同層次、文化、不同要求講解介入治療的目的、意義、方法、手術過程、術中配合要點以及成功的病例，注射照影劑可能出現突感發熱、心悸等癥狀是正常現象，不必緊張;告知患者術后體位放置、制動、壓迫的重要性，指導患者為了減輕疼痛可向股動脈穿刺側側臥60°或向對側翻身20°～30°，保持穿刺側髖關節和小腿伸直，對側下肢可自由屈伸，特別是對有椎間盤脫出患者，以取得配合，對消瘦患者術后壓迫穿刺點時間要延長，以免引起穿刺處出血及血腫形成。

2.3.4.3 動脈瘤栓塞術后，病情平穩時對患者進行全面功能鍛煉和運動指導，有計劃、定時、定量加強癱瘓肢體的被動運動及主動鍛煉。一開始可輔助患者被動運動，肌力逐漸恢復后鼓勵患者自主運動，功能鍛煉按臥位—坐位—站位—步行原則，循序漸進，同時配合針灸、按摩等，并指導家屬進行按摩及功能鍛煉，下床前評估患者肌力級別，防止跌傷。

3 小結

循證護理是受循證醫學的影響而產生的護理觀念，開展以患者為中心的整體護理，用批判性思維尋求最佳的護理行為，以最低的護理成本提供最優質的護理服務。本組64例患者經循證護理后有7例發生再破裂出血，6例死亡。臨床上80%蛛網膜下腔出血患者是由顱內動脈瘤破裂出血引起的［8］，當患者以蛛網膜下腔出血住院時護士要有主動意識，觀察病情及護理要有預見性，運用批判性思維原理，尋求該患者導致再出血、腦血管痙攣的原因并進行護理干預，對有心理障礙、醫學知識缺乏的患者進行健康教育，減少或避免并發癥發生;對有可能導致肢體、言語功能障礙的患者早期進行功能鍛煉指導，以提高患者的生存質量。

［1］于 江，趙迎春，高 霞.循證護理在心血管病介入治療術后并發癥中的應用［J］.護士進修雜志，2007，22(1):31－32.

［2］黃人健，李秀華主編.外科護理學［M］.北京:人民軍醫出版社，2011:253.

［3］段 杰主編.神經外科護理［M］.北京:科學技術文獻出版社，2001:131.

［4］陳 淼，翼 蓁，張 茜，等.腦動脈瘤患者住院待手術期間動脈瘤再破裂原因分析及護理［J］.解放軍護理雜志，2004，21(4):40－41.

［5］劉慧玲，蘇 穎，王丹丹，等.預防顱內動脈瘤出血63例的護理［J］.中國誤診學雜志，2011，11(17):4170.

［6］張玉紅，張春云.動脈瘤性蛛網膜下隙出血繼發腦血管痙攣病人的預見性護理［J］.中國傷殘醫學，2011，19(3):116－117.

［7］胡小萍，吳小兵，劉彩萍，等.顱內動脈瘤患者栓塞治療圍術期并發腦血管痙攣的護理［J］.護理學報，2010，17(6B):37－38.

［8］沈立華，張鈺敏.顱內動脈瘤破裂33例急性期栓塞治療的護理［J］.中國煤炭工業醫學雜志，2009，12(10):1636.