食管曲張靜脈套扎術預防近期再出血的護理對策

陳華梅，羅少媚，龔彥予

（廉江市人民醫院消化內科，廣東 廉江 524400）

·護 理·

食管曲張靜脈套扎術預防近期再出血的護理對策

陳華梅，羅少媚，龔彥予

（廉江市人民醫院消化內科，廣東 廉江 524400）

目的 探討內鏡下食管曲張靜脈套扎術后預防近期再出血的護理對策。方法 通過對69例食管曲張靜脈套扎術后的患者在飲食、體位、活動、脫痂期等方面加強預防再出血的護理措施。結果 69例中有2例發生近期再出血，占2.9%（2/69），經再次套扎或三腔兩囊管壓迫以及積極的內科治療后止血。結論 食管曲張靜脈套扎術后加強預防近期再出血措施對提高靜脈曲張套扎術成功率具有重要的意義。

食管曲張靜脈套扎；預防再出血；護理

內鏡下食管靜脈曲張套扎術（Endoscepic variceal Iigation，EVL）是用橡皮圈套扎食管曲張靜脈，使血液凝固斷流，主要用于治療和預防肝硬化引起的食管靜脈曲張破裂出血，療效確切，具有廣泛的臨床應用價值[1]。但術后近期（一個月內）再出血的發生極具危險性，且常發生在脫痂期。本科自2008年2月至2011年2月有69例患者行套扎治療，為預防近期再出血，本組在飲食、體位、活動、脫痂期等方面加強預防再出血的護理措施，現將護理體會報道如下：

1 臨床資料

本組69例，男48例，女21例，年齡39～72歲，平均55歲，均為肝硬化門脈高壓并發食管靜脈曲張患者。肝功能Child分級為A級21例，B級34例，C級14例。內鏡下食管胃底靜脈曲張分級根據中華消化內鏡學分級標準[2]，輕度3例，中度29例，重度37例。術前有出血史44例，其中急性食管靜脈曲張破裂出血9例，伴休克1例，近期有出血者35例；擇期手術25例（其中12例分次套扎）。

2 護理方法

術后耐心向患者說明套扎已順利完成，使患者進一步消除顧慮，樹立信心，更好地配合治療。

2.1 體位與活動 任何引起腹內壓增高的因素均可誘發再出血的發生。所以，避免一切可引起腹內壓增高因素，例如用力咳嗽、用力排便、提重物、用力彎腰等動作。絕對臥床休息24h，抬高床頭15～20cm，頭高腳底減輕腹壓，減少胃酸、膽汁返流，應用抑酸劑，避免胃酸刺激套扎創面引起再出血。翻身動作輕柔，每2h協助翻身一次，72h后可床上活動，1周后床邊活動，注意限制活動量。1個月后可做輕體力勞動，避免重體力勞動，預防便秘，必要時服用乳果糖等緩瀉劑。

2.2 飲食護理 嚴格控制飲食至關重要，有報道[3]認為脫痂出血的誘因80%以上是由飲食不當引起。因此術后禁食48～72h，觀察無活動性出血可進溫涼流質飲食，如米湯、牛奶、豆漿、魚湯等，3d后改為無渣半流質飲食，2周后逐漸過渡到半流質或少渣飲食，禁食粗糙、粗纖維、帶刺食物及過熱、過冷、辛辣剌激性飲食，有煙酒嗜好者戒煙酒，忌咖啡濃茶及飲料。出血停止后可選用優質蛋白質飲食，切忌高蛋白飲食以防血氨升高。進食時細嚼慢咽，藥片研磨成粉再沖服。向患者及家屬反復強調飲食的重要性以及飲食不當引發的嚴重后果，取得患者及家屬的配合。

2.3 脫痂期的觀察及護理 術后1周左右是套扎球脫落時期[4]，病灶處新鮮肉芽生成，血運豐富，任何不良的理化刺激均可引起出血。因此要密切觀察患者的面色、神志、血壓、脈搏、呼吸變化，注意嘔吐物與大便的顏色及量的變化，必要時使用預防出血的藥物如善寧、生長抑素等。如發現有嘔血、黑便、血壓和血紅蛋白下降，表示患者再次出血，及時通知醫生處理，備好搶救藥品，如三腔氣囊管、吸引器等。本組有1例在術后第2天出血，原因為橡皮圈脫落，黏膜糜爛引發出血，另1例在術后第8天出血，考慮為飲食不當引發，因發現及時，經再次套扎或三腔兩囊管壓迫以及積極的內科治療后止血，出血率占2.9%（2/69）。

2.4 用藥護理 應用奧曲肽[5]，奧曲肽可降低門靜脈壓力，通過測定門靜脈壓，證實生長抑素能選擇性減少門靜脈及內臟血流，從而降低側支循環血流量。也有學者認為生長抑素通過抑制體內擴血管遞質胰高血糖素而致內臟血管收縮，引起門脈系統血流速度降低及血流量減少，從而引起門脈壓力下降，減少了殘余曲張靜脈再次破裂的可能，并可避免門脈高壓性胃病出血的可能，奧曲肽還可抑制胃酸分泌，促進黏膜修復。

3 出院健康教育

告知患者及家屬飲食的重要性以及飲食不當引發的嚴重后果，指導患者養成良好的飲食習慣，禁食粗糙、粗纖維、帶刺食物以及過熱、過冷、辛辣剌激性飲食，宜進食清淡易消化軟質食物；有吸煙飲酒者戒煙酒；避免腹內壓增高誘因，如劇烈咳嗽、打噴嚏、惡心、嘔吐、用力排便、負重等。告知患者套扎僅是一種治療手段，不能從根本上改善肝功能以及降低門脈壓力，經套扎治療后有些病例可能再次出現曲張靜脈再出血。因此，在EVL術后的第一年，每3～4個月即應做胃鏡復查，一旦食管靜脈曲張復發，應再次行EVL以避免出血發生，學會觀察有無出血征象，如出現上腹不適、惡心、嘔血及黑便等癥狀，及時就診。

4 結果

本組在術后第2天和第8天再出血各1例，出血率占2.9%（2/69），經再次套扎或三腔兩囊管壓迫以及積極的內科治療后止血。本組有8例患者訴有胸骨后不適，發生率為11.6%（8/69），有2例患者訴吞咽困難，發生率為2.9%（2/69），無穿孔、感染等并發癥發生。

5 討論

食管靜脈曲張破裂出血是消化科的急危重癥，死亡率可達30%～40%[6]，EVL不僅是治療食管靜脈曲張破裂出血的首選止血方法，同時也是降低食管靜脈曲張程度、減少出血發生率及預防食管靜脈曲張破裂出血積極有效的處理措施[7]。術后再出血常發生在脫痂期，發生率較低，卻是最兇險的并發癥，值得重視。本科通過對69例行食管靜脈曲張套扎術患者的護理，發現只要嚴格掌握好適應證，技術應用合理，操作手法嫻熟，術后合理應用藥物，在飲食、體位、活動、脫痂期等方面采用精心的護理措施，對減少術后再出血的發生率、提高靜脈曲張套扎術成功率具有重要的意義。

[1]劉玉杰,張志堅,黃友明,等.肝硬化食管靜脈曲張出血的急診內鏡下套扎治療[J].中華消化內鏡雜志,2004,6(3):163-165.

[2]丁大洪.食管胃底靜脈曲張內鏡下診斷和治療規范試行方案[J].中華消化內鏡雜志,2004,17(4):198-199.

[3]王 為,閆國防,周國華.食管靜脈曲張套扎術后飲食的策略[J].醫學臨床研究,2006,23(3):397-399.

[4]鄭國啟,張秀剛,于永禮,等.食管曲張靜脈套扎術后脫痂期再出血的預防[J].中華消化內鏡雜志,2007,24(6):459-460.

[5]權啟鎮,王要軍,權 源,等.食管曲張靜脈套扎脫痂期再出血的預防[J].實用醫藥雜志,2006,23(11):1284-1286.

[6]尤黎明.內科護理學[M].4版.北京:人民衛生出版社,2006:228-229.

[7]胡東勝,劉建勇,盧琳琳,等.內鏡下套扎術在食管靜脈曲張出血預防中的臨床研究[J].中華消化內鏡雜志,2009,26(7):367-369.

R472.9

B

1003—6350（2012）16—151—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.16.066

陳華梅（1971—），女，廣東省廉江市人，副主任護師。E-mail chm1028.163@com

2012-02-14）