改良D.K.S術(shù)矯治Taussig-Bing畸形的護理配合

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改良D.K.S術(shù)矯治Taussig-Bing畸形的護理配合

吳 軍

(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 心臟中心手術(shù)室，廣東 廣州 510623)

改良D.K.S術(shù)；Taussig-Bing畸形；護理配合

右心室雙出口(DORV)伴有肺動脈下室間隔缺損又稱Taussig-Bing畸形，占總數(shù)的20%～30%[1]。Taussig-Bing畸形是DORV預(yù)后相對較差的一種類型，而合并左室流出道梗阻(LVOTO)的DORV處理更為復(fù)雜。D.K.S(Damus-Kays-Stansel)手術(shù)適合DORV合并LVOTO的病例[2]。施行D.K.S術(shù)難度較大，除了精湛的手術(shù)技巧外，術(shù)中的熟練配合也是手術(shù)順利完成的重要保障。我院心臟中心于2010年3月至2011年9月期間共完成改良D.K.S術(shù)矯治Taussig-Bing畸形的手術(shù)4例，現(xiàn)將手術(shù)配合體會報道如下：

1 臨床資料

本組4例中男性3例，女性1例，年齡12d～2個月，體重3.3～6.4kg,4例Taussig-Bing畸形中合并主動脈弓發(fā)育不良(AAH)1例，合并主動脈縮窄(COA)+主動脈瓣狹窄(AS)+單冠畸形1例，合并COA+AAH 2例。

2 護理配合

2.1 巡回護士配合

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 參加術(shù)前討論并做好術(shù)前訪視，術(shù)前除常規(guī)的手術(shù)室準(zhǔn)備外，還要備好手術(shù)中可能用到的物品及器械。

2.1.2 麻醉配合 協(xié)助麻醉醫(yī)生的麻醉工作，及時與麻醉醫(yī)生溝通，提前準(zhǔn)備好血制品、麻醉用藥。小兒入室后及時進行各種監(jiān)測，包括心電圖、血氧飽和度等。面罩吸入七氟醚快速誘導(dǎo)麻醉[3]后立即建立一條靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥。

2.1.3 保護皮膚 將電刀負極貼于患兒肌肉豐滿處，與組織之間不能有空隙，避免術(shù)中損傷。根據(jù)電刀性能選擇合適參數(shù)，一般從小到大調(diào)整，直到手術(shù)醫(yī)師滿意為止。與皮膚接觸固定可選用3M的微孔透氣膠布。

2.1.4 體位準(zhǔn)備 患兒取仰臥位（胸骨正中切口），肩下墊軟墊以抬高胸廓（軟墊墊于變溫毯下以利術(shù)程控制溫度）。

2.1.5 清點物品 準(zhǔn)確清點物品及器械數(shù)量并記錄。術(shù)中密切關(guān)注手術(shù)臺上的進度，及時提供臺上所需用物。

2.1.6 溫度調(diào)控 根據(jù)手術(shù)進程調(diào)節(jié)手術(shù)室室內(nèi)溫度，以及時的達到手術(shù)所需的降溫和復(fù)溫效果。術(shù)中深低溫停循環(huán)時應(yīng)備冰塊頭部物理降溫。

2.1.7 記錄出入量 一般按體外循環(huán)前、中、后3個階段，分別總結(jié)記錄各種液體出入量，如晶體、膠體、血液、尿量、出血量等，測量要準(zhǔn)確。測量結(jié)果及時報告麻醉醫(yī)師和灌注師，并做好記錄。手術(shù)開始后密切觀察各項監(jiān)測指標(biāo)。

2.1.8 患兒的安全交接 除了與相關(guān)科室認真做好患兒交接班外，患兒轉(zhuǎn)運過程中應(yīng)保障安全，連接監(jiān)測設(shè)備嚴密觀察生命體征，注意保暖，轉(zhuǎn)運途中要保持各管道通暢，避免脫出。

2.2 器械護士配合

2.2.1 手術(shù)配合 患者仰臥位，常規(guī)活力碘消毒，正中開胸，常規(guī)開胸，縱切心包懸吊，0.6%戊二醛溶液處理自體心包備用。充分游離升主動脈、主動脈弓及其分支、降主動脈及動脈導(dǎo)管，以及左右肺動脈。常規(guī)經(jīng)升主動脈-上、下腔靜脈插管建立體外循環(huán)，阻斷動脈導(dǎo)管，轉(zhuǎn)流降溫至肛溫25℃阻斷升主動脈，經(jīng)主動脈根部灌注冷HTK液。心臟停跳后，切開右房，通過卵圓孔放置左心引流管。6-0prolene分別縫扎動脈導(dǎo)管主動脈端及肺動脈端，離斷動脈導(dǎo)管，6-0prolene分別連續(xù)縫合兩側(cè)斷端，經(jīng)RVOT縱切口探查心內(nèi)畸形。修剪自體心包片，5-0prolene連續(xù)縫合修補VSD，將肺動脈瓣隔入左室側(cè)。繼續(xù)降溫至肛溫20℃停體外循環(huán)。在左鎖骨下動脈開口以遠切除主動脈峽部狹窄段，并以7-0prolene連續(xù)縫閉近心端。在升主動脈與主動脈弓連接處做縱行切口，將降主動脈遠心端上提并與之行擴大的端側(cè)以7-0prolene連續(xù)吻合。在升主動脈左側(cè)壁做縱行切口，并在肺動脈分叉前離斷主肺動脈，將其近心端與升主動脈左側(cè)壁以7-0prolene做端側(cè)連續(xù)吻合。恢復(fù)體外循環(huán)后，復(fù)溫，以0.6%戊二醛處理的自體心包片縫制心包管道。將心包管道一端以7-0prolene與主肺動脈遠心端連續(xù)縫合，另一端以6-0prolene連續(xù)吻合于右心室切口，重建PVOT-PA。5-0prolene連續(xù)縫閉卵圓孔，左心排氣，開放升主動脈，心臟復(fù)跳，6-0prolene連續(xù)縫合右房切口，逐漸脫離體外循環(huán)。超濾，常規(guī)放置引流管及關(guān)胸。

2.2.2 自體心包補片的準(zhǔn)備 本組手術(shù)均采用自體心包補片，處理方法如下：切開心包后，將剪下的心包充分展開平鋪于兩層紗布之間，用0.6%戊二醛溶液浸泡15～20min后再用0.9%生理鹽水充分沖洗3次以上備用[4]。

2.2.3 心包管道的縫制 用修剪好的心包補片包裹相應(yīng)直徑大小的擴肛條一周，用7-0prolene連續(xù)吻合成管狀。

3 效果評價

本組4例Taussig-Bing畸形患兒均在全麻、低溫(18℃～22℃)、低流量體外循環(huán)下完成改良D.K.S手術(shù)和深低溫體外停循環(huán)下完成COA矯治術(shù)，手術(shù)中護理配合熟練，手術(shù)操作過程順利。

4 體會

改良D.K.S術(shù)是心臟外科手術(shù)復(fù)雜手術(shù)之一，該手術(shù)要求精細，且耗時長，術(shù)中護理配合相當(dāng)重要。配合此類先心手術(shù)首先要掌握此病的解剖特征，掌握和預(yù)測可能發(fā)生的情況，才能做到準(zhǔn)備充分、考慮全面、配合準(zhǔn)確。本組保護患兒皮膚完整，注意保暖，其中有2例在深低溫停循環(huán)下進行手術(shù)，術(shù)后沒有發(fā)生小兒硬腫癥及其他皮膚損傷。各項操作要輕柔準(zhǔn)確，嚴格根據(jù)體重控制液體入量，準(zhǔn)確測量和記錄出入量；參加術(shù)前討論，術(shù)中密切觀察，減少手術(shù)配合的盲目性，提高手術(shù)配合質(zhì)量。

[1]徐宏耀,吳 信.心臟外科監(jiān)護[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:67.

[2]汪曾煒.心血管外科手術(shù)學(xué)[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:486.

[3]吳世貴,云 菲,陳爾標(biāo),等.七氟醚吸入與丙泊酚靜脈靶控輸注用于全麻誘導(dǎo)的效果比較[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21(17):22.

[4]孫彥雋,張海波,蘇肇伉,等.人同種心包片在法洛四聯(lián)癥分期手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國胸心外科臨床雜志,2005,12(5):316.

R654.2

B

1003—6350（2012）16—146—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.16.063

吳 軍(1982—)，男，安徽省巢湖市人，護師，學(xué)士。

2012-02-15)