垂體后葉素治療大咯血致低鈉性腦病的護理

呂聰燕

（浙江省紹興市第六人民醫(yī)院，浙江 紹興312000）

大咯血是呼吸科常見急癥，因其止血困難、病程遷延反復、隨時可能窒息而危及生命。盡管現(xiàn)在有介入治療，但垂體后葉素以其止血起效快，療程相對較短，便宜易施行等特點，是內(nèi)科的“止血刀”。它的作用機制是使肺小動脈收縮，減少肺循環(huán)血量，使肺循環(huán)血壓下降，以達到止血目的。但在使用同時，隨著劑量的增加，副作用易見，常見的副作用為低鈉血癥，重度低鈉血癥可因血鈉下降后腦細胞水腫導致低鈉性腦病。表現(xiàn)為意識障礙、精神行為異常，如頭痛、惡心嘔吐、意識淡漠、嗜睡、抽搐、昏迷［1］。護士應密切觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)并遵醫(yī)囑正確處理低鈉性腦病，對降低病死率，促進患者康復，顯得極為重要。現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2009年6月～2011年9月大咯血患者9例，男7例，女2例，年齡36～79歲。大咯血原因：肺結(jié)核、支氣管擴張各4例，肺癌1例，所有病例垂體后葉素治療前血清鈉正常，垂體后葉素止血時以0.882U／h持續(xù)靜脈泵入，48h后患者陸續(xù)出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁4例；表情淡漠、嗜睡3例；抽搐1例；昏迷1例。出現(xiàn)上述癥狀時，立即查血鈉濃度，確立低鈉性腦病診斷，其中血鈉115～120mmol／L 5例，血鈉120～125mmol／L 4例。

1.2 方法 一經(jīng)發(fā)現(xiàn)低鈉性腦病，立即停用垂體后葉素，并限水，靜脈補充鈉鹽。遵醫(yī)囑吸氧，改用善寧止血治療原發(fā)疾病，安定控制抽搐。

1.3 結(jié)果 1例抽搐在10min內(nèi)控制，1例昏迷4h意識恢復，其他6例48h血鈉恢復135～142mmol／L，臨床床癥狀1～7d內(nèi)緩解，未見后遺并發(fā)癥。其中1例4d后因咯血窒息死亡。

2 護理

2.1 細致觀察病情，正確判斷病因 垂體后葉素導致發(fā)生低鈉性腦病的原因：垂體后葉素使血管收縮達到止血作用外，還具有抗利尿作用，能增加腎小管對水的重吸收，導致循環(huán)血量增加，使心鈉素分泌增多，抑制腎小管對鈉的重吸收，體內(nèi)水潴留，導致稀釋性低鈉血癥［2］。嚴重的低鈉血癥可引起嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。又加上大咯血患者進食少，攝人不足或應用利尿劑，加速低鈉性腦病發(fā)生。低鈉性腦病臨床癥狀的輕重取決于低鈉的程度和速度，護理工作中早期的判斷與觀察顯得極為重要，重點是對患者意識和精神狀態(tài)的觀察，因為意識和精神狀態(tài)的改變常為低鈉性腦病的首發(fā)癥狀［3］。如果發(fā)現(xiàn)使用垂體止血患者出現(xiàn)不同程度的頭暈頭痛、納差、惡心、嘔吐、表情淡漠、嗜睡昏睡等癥狀，應立即報告醫(yī)生。結(jié)合病情分析，排除肺性腦病和顱內(nèi)感染，高度懷疑低鈉性腦病，查血鈉117～120mmol／L，確立診斷。

2.2 及時正確采集血液標本 監(jiān)測血電解質(zhì)，尤其是血鈉值，可以為低鈉性腦病診斷和補鈉治療提供直接依據(jù)。因大咯血患者均采取留置針持續(xù)輸液，采集血液標本時應避免在輸液同側(cè)肢體采血，首選股靜脈采血。真空采集器采血后避免震蕩，采集后立刻送檢，確保檢測結(jié)果的準確。

2.3 靜脈補鈉的護理 遵醫(yī)囑靜脈滴注3%氯化鈉溶液。補鈉量參照低滲性脫水補鈉公式計算：Na（mmol／L）＝（130mmol／L血鈉測定值）×體質(zhì)量×0.6（女性×0.5）［4］，第1天只補給缺鈉量1／3～1／2，剩余量在2～3d內(nèi)補充，同時注意限水（800～1 500ml／d），同時補充鉀、氯、鎂、鈣等離子。在補充高滲鹽溶液過程中，血鈉濃度糾正過快、過高，可導致滲透性脫髓鞘綜合征［5］，進一步加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。補鈉速度以每小時提高血鈉0.5mmol／L為宜［6］，同時監(jiān)測電解質(zhì)和血漿滲透壓變化，應使用心電監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測心率、脈搏、血壓，輸液泵嚴格控制輸入滴速。為了避免過度糾正，應每2h觀察血清或尿中電解質(zhì)濃度的變化，一旦癥狀減輕，血鈉濃度恢復到125mmol／L時，要減慢治療速度，減慢鹽溶液輸入量。輸入過程中加強巡視，避免液體滲出引起疼痛和血管損傷。

2.4 抽搐的護理 抽搐是低鈉性腦病的臨床表現(xiàn)之一，本組1例患者表現(xiàn)為全身抽搐，抽搐發(fā)作時，立即松解患者衣服領(lǐng)口，去枕仰臥位，指壓人中穴。立即用紗布包裹壓舌板置于上下磨牙之間防止舌咬傷。給予面罩氧氣吸入，氧流量6～10L／min，待抽搐緩解，血氧飽和度達到96%以上改為鼻導管吸氧，氧流量0.5～2L／min。床邊設置防護床欄，防止墜地摔傷。護士專人守護。密切觀察記錄患者抽搐發(fā)作的表現(xiàn)、頻次，每次持續(xù)的時間及用藥后的反應等，同時告誡家屬抽搐發(fā)作時勿用力強行按壓。

2.5 昏迷護理 低鈉性腦病患者出現(xiàn)昏迷時，使病人平臥，頭偏向一側(cè)。床旁備吸引器，當患者口中有痰、血、嘔吐物時應吸出，以保持呼吸道通暢。用棉球蘸生理鹽水擦洗口腔，2次／d，以保持口腔清潔，祛除異味，預防口腔感染等并發(fā)癥。留置尿管定時開放，觀察尿液性質(zhì)和量并記錄，用碘伏棉球消毒尿道口，2次／d。對于咯血已止患者，予溫水擦洗皮膚，按摩受壓骨突處，翻身、輕叩背、促進痰液咳出，預防褥瘡和墜積性肺炎的發(fā)生。

2.6 飲食護理 低鈉血癥補充鈉鹽的首選途徑是口服，患者一旦恢復進食能力，應鼓勵患者增加飲食中鈉鹽的攝人量，每餐吃榨菜、腌菜、蘿卜干約5g，并根據(jù)血清鈉值調(diào)整食鹽的攝人量。給予患者及家屬詳細的飲食宣教，指導其進食充足的蛋白質(zhì)、食物纖維、維生素及無機鹽，促進胃腸蠕動，增加患者食欲，提高機體的抵抗力。

2.7 健康教育和心理護理 患者以大咯血急癥入院，一般多有家屬陪護，治療過程當中患者出現(xiàn)意識障礙時，家屬因?qū)膊∪狈ο嚓P(guān)知識的了解，對治療效果及預后心存疑慮，極易產(chǎn)生消極焦慮心理。脾氣暴躁或情緒過激的家屬還易引起醫(yī)療糾紛。所以應積極與家屬溝通并做好心理護理，詳細解釋疾病發(fā)展過程、療效及預后和醫(yī)生現(xiàn)執(zhí)行的治療方案，配合醫(yī)生幫患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，以利患者盡快恢復。

3 小結(jié)

垂體后葉素治療大咯血致低鈉性腦病在呼吸科較為常見，以精神、神經(jīng)癥狀和消化道癥狀為主，臨床表現(xiàn)主要取決于血鈉水平下降的程度及速度。嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害短期病死率高［7］。易與肺性腦病、結(jié)核性腦膜炎相混淆。目前，尚無統(tǒng)一的治療方案，主要采用限水、補鈉、補鉀等措施。我們在臨床護理工作中需密切注意垂體后葉素治療大咯血致低鈉性腦病的各項相關(guān)因素，并根據(jù)患者不同臨床表現(xiàn)給予相應的護理，同時，護士要有敏銳的洞察力，除了臨床癥狀和體征的觀察及正確的護理外，還應熟悉相關(guān)的實驗室檢查，為早期診斷和治療提供重要依據(jù)。

［1］ 沈淑瓊.低鈉血癥性腦病［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2004，10（5）：470－473.

［2］ 葛艷.腦垂體后葉素治療咯血過程引起低鈉血癥63例臨床分析［J］.中國醫(yī)藥導報，2006，（32）：80.

［3］ 陳敏章，蔣朱明.臨床水與電解質(zhì)平衡［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：124.

［4］ 羅慰慈.現(xiàn)代呼吸病學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：696.

［5］ 亢小迪.垂體后葉素致低鈉血癥及低鈉性腦病臨床分析［J］.疑難病雜志，2008，7（5）：301－302.

［6］ 楊春.13例手術(shù)后低鈉性腦病患兒的護理［J］.中華護理雜志，2009，44（11）：988－989.

［7］ 許慧陽，候為順，蒯薈芬.血鈉水平在肝硬化中的臨床意義［J］.實用全科醫(yī)學，2006，4（3）：278－279.