大面積燒傷患者休克期長途轉運的護理

魏麗君 巫紅梅 黃偉玲

（廣東省人民醫院 廣東省醫學科學院，廣東 廣州510080）

燒傷患者傷后48h內由于毛細血管通透性增高、大量血漿外滲導致血容量減少，可發生低血容量性休克，尤以大面積燒傷患者為著，這段時間臨床稱為燒傷休克期。對大面積燒傷而言，原則上應就地抗休克，待平穩渡過燒傷休克期后再轉運［1－2］。但首診醫院往往是條件較差，無燒傷專科的基層醫院，或因災難性燒傷事故，燒傷患者過分集中，當地醫院專業技術力量、醫療設備、藥品等供應不足，患者繼續留治將影響到燒傷休克期的平穩過渡及搶救效果，為了提高患者的救治成功率，需要迅速轉送到有燒傷?？频尼t院救治。我院就是在此種情況下，于2006年1月～2011年7月應邀出診到60～500km的基層醫院，將省內101例大面積燒傷休克期患者選用救護車運送的方式，成功轉運到院，提高了患者的搶救成功率。現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組患者在傷后48h內長途轉運，出車距離60～500km，救護車接診患者后回院時間1.5～6h，平均3.5h。其中，男70例，女31例，年齡1～69歲，平均（35±3）歲；火焰燒傷79例，熱液燙傷22例；燒傷總面積50%～70%有45例，71%～89%有31例，90%～100%有25例，平均燒傷面積（83.51±13.23）%，其中Ⅲ度燒傷面積為（53.63±18.21）%；79例合并吸入性損傷，其中，輕度20例，中度41例，重度18例；59例做了氣管切開術。轉運結果：101例患者均成功平穩轉運到院，未發生休克加重、窒息、心臟驟停等意外，除2例合并重度吸入性損傷的患者，因傷情太重，分別于入院后第31天、第43天死于多臟器功能衰竭外，其余99例患者全部治愈，救治成功率為98%。

2 護理

2.1 出診前準備

2.1.1 人員準備 科室接到長途轉運患者通知后，首先主動與對方醫院取得聯系，了解患者的年齡、燒傷部位、面積、深度及合并傷情況、既往病史、燒傷的原因及處理經過、現在的病情。選派有豐富臨床經驗的燒傷?？漆t生及護士擔任此項工作，每車至少配備1名醫生及1名護士，必要時還可增派醫護人員，以保證轉運工作的順利完成。

2.1.2 物資準備 車內配置自動升降擔架，設備齊全的內外科急救藥箱；簡易呼吸囊、氧氣瓶（應根據患者的病情、吸氧濃度、是否使用呼吸機及路程來準備充足的氧氣量）、心電監護儀、除顫儀、便攜式呼吸機、電動或腳踏式負壓吸引器、微量注射泵等儀器設備及氣管切開包、小縫合包、中心靜脈穿刺管、喉鏡、加壓袋、無菌敷料等急救用品，盡量選用軟包裝的補液（平衡鹽液、等滲鹽水、血漿代用品、5%碳酸氫鈉、5%葡萄糖氯化鈉溶液等），補液量準備應大于1 000ml／h，預防返程途中堵車；同時兩人檢查確認上述醫療儀器及急救物品完好無誤后方能出發。

2.2 轉運前的處理

2.2.1 全面評估病情，做好醫患溝通到達當地醫院后，應全面評估患者的意識、生命體征和燒傷部位、面積、深度及合并傷等情況，當地治療措施及效果，做好病情交接，作出傷情判斷。評估轉運途中可能發生的病情及意外，并告知家屬，征得家屬的同意后請家屬簽字認可，防止糾紛的發生［3］。

2.2.2 轉運前患者的預處理，是患者成功轉運的前提。

2.2.2.1 建立可靠的靜脈通道，確保有效的液體復蘇。大面積燒傷患者休克期復蘇的補液量大，持續時間長，應有可靠的靜脈通道做保證?；颊呷砥つw燒毀，血管通透性增加，肢體水腫明顯；休克期外周靜脈充盈不良，難于穿刺及固定，長途轉運時容易脫出或外滲，難于保障有效的液體復蘇，為避免轉運途中反復建立靜脈通道而延誤搶救時機，本組89例患者，轉運前均予采用深靜脈穿刺置管補液；12例嬰幼患兒行深靜脈穿刺有困難的，采用靜脈留置針建立兩條以上、固定可靠的靜脈通道，確保途中補液通暢、復蘇有效。

2.2.2.2 保持呼吸道暢，確保有效供氧。大面積燒傷患者，均應給予氧氣治療。對于合并輕度吸入性損傷者，重點是清潔氣道，避免再損傷和感染；合并中度以上吸入性損傷，休克期容易出現喉頭水腫，引起窒息，所以轉運前應相應放寬氣管切開指征，解除呼吸道梗阻，預防患者在轉運途中出現窒息［4］。筆者不建議采用氣管插管的形式為患者建立人工氣道。因為患者吸入較多的煙霧、灰塵等有毒物質，呼吸道分泌物多而黏稠，加上氣管插管管道細而長28～30cm，轉運途中吸痰困難，容易堵塞氣道，引起窒息。本組59例合并中度以上的吸入性損傷患者采用氣管切開的方式（嬰幼兒除外），保證了氣道通暢。若當地醫院已行氣管切開或插管，也應通過吸痰的方式，檢查是否通暢。本組有2例患者，在轉運前檢查時發現氣管切開管已滑脫到皮下組織，即予床邊重新切開置管后再轉運。

2.2.2.3 留置胃管、導尿管，保持管道通暢。尿量的變化不僅能準確反映腎臟和其他臟器組織的灌流情況，也是評價燒傷休克復蘇簡便、靈敏的指標之一［1］。留置尿管，觀察每小時尿量、顏色、性質及尿pH值，便以了解休克情況及途中調整補液的量和速度。放置胃管，行胃腸減壓，以防患者在轉運途中發生嘔吐和誤吸。

2.2.2.4 妥善保護創面，適當處理合并傷。在給患者補液抗休克治療的同時，應妥善保護創面，現場急救未經包扎或包扎不良者，應以無菌敷料予以簡單包扎，包扎良好者可不予處理。對Ⅲ度環行燒傷創面，應及時切開焦痂減張，防止肢體遠端缺血壞死；如有骨折應予固定；為預防感染，還應根據傷情適時給予抗生素。

2.3 鎮靜止痛 燒傷患者傷后多有不同程度的疼痛和躁動，應適當的鎮靜止痛。亦可減少患者因過床、搬動、轉運顛簸引起的疼痛。大面積燒傷患者由于傷后滲出、組織水腫、肌注藥物吸收較差，應采用藥物稀釋后靜脈用藥，藥物多選用派替啶與異丙嗪合用。應慎用或不用氯丙嗪，因該藥用后使患者心率加快，影響休克期復蘇的病情判斷，且有擴張血管的作用，在血容量未補足時，易發生休克或轉運途中出現體位性低血壓［1］。對小兒、老年患者和有吸入性損傷、顱腦損傷的患者應慎用或不用派替啶和嗎啡，以免抑制呼吸，可用安定、苯巴比妥或異丙嗪等。

2.4 轉運抵達后的無縫隙交接 出診人員應隨時與醫院保持聯系，及時向醫院匯報到達醫院的大致時間、患者的病情并通知對方做好接診準備，要求輸送隊員在救護車抵達前10min到位迎接患者，通過綠色通道，直接轉送到燒傷專科治療。抵達病房后應協助科室進行傷情評估，詳細介紹燒傷發生經過及患者的燒傷面積和深度，對特殊部位燒傷，合并傷如骨折、氣胸等應重點提醒，對患者傷后的補液量及成分，轉運途中采取的急救措施、用藥情況、各種管道及目前情況等作好詳細的交班，以便院內醫護人員有的放矢，爭取時間積極救治。

3 小結

隨著燒傷救治技術水平的提高及醫療設備、運輸工具、路況、通訊條件的改善，燒傷休克期不再是患者分流轉運的禁忌期［2－3］。通過本組101例患者的轉運證明，當患者數量過多、醫療條件不具備時，在積極補液抗休克的同時分流轉運至燒傷?？漆t院，有利于提高患者的搶救成功率。對大面積燒傷休克期患者做好出診前的充分準備，轉運前的病情評估及預處理，建立可靠的靜脈通道，持續、有效的補液抗休克，轉運途中嚴密監護，保證呼吸道及各管道通暢，到院時無縫銜接，是保證大面積燒傷患者休克期長途轉運成功的關鍵環節。

［1］ 楊宗城.燒傷治療學［M］.第3版.北京：人民衛生出版社，2006：73，171.

［2］ 周一平，谷才之，楊曉東，等.63例特重燒傷休克期轉運的體會［J］.解放軍醫學雜志，2004，29（4）：362－363.

［3］ 李紅麗，邵力偉，劉國紅.危重病人轉運的護理風險及管理對策［J］.護士進修雜志，2007，22（16）：1469－1470.

［4］ 寧中啟.燒傷患者長途轉運的經驗［J］.中國醫學創新，2009，6（15）：174.