嬰兒腸套疊整復(fù)術(shù)后并發(fā)感染性休克的護理

程健 張丹如 洪雪佩 邵素青

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院PICU，浙江 溫州325027）

小兒腸套疊是是小兒急腹癥中最多見的一種疾病，多見于2歲以下嬰幼兒，以5～10個月的小兒發(fā)病率最高［1］，多數(shù)預(yù)后較好，但其中發(fā)病時間長，經(jīng)手術(shù)脫套后并發(fā)感染性休克的患兒病情危重，甚至死亡。現(xiàn)將我科2009年3月～2011年4月收治的5例腸套疊整復(fù)術(shù)后并發(fā)感染性休克的護理體會報告如下。

1 臨床資料

5例患兒，男4例，女1例，月齡3～10個月，平均月齡5個月，病程20～72h，便血10～48h。5例患兒均有陣發(fā)性哭吵、嘔吐、果醬樣大便史，1例起病前有腹瀉史，體溫39℃以上5例，其中2例＞40℃，均有明顯脫水貌。4例患兒術(shù)前查血氣分析示明顯代謝性酸中毒，5例均直接行剖腹探查術(shù)，術(shù)中由于腸管存在生機而未予切除而予整復(fù)后關(guān)腹，術(shù)后并發(fā)感染性休克，休克發(fā)生在術(shù)后12h內(nèi)，臨床上以面色蒼白、四肢發(fā)涼、皮膚發(fā)花、尿量減少、血壓下降為主要表現(xiàn)。經(jīng)過積極治療及精心護理，均好轉(zhuǎn)痊愈后出院。

2 護理

2.1 術(shù)后護理

2.1.1 監(jiān)測生命體征變化 術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護，嚴(yán)密觀察呼吸、血壓，脈搏、神志的變化。觀察患兒面色、四肢顏色和溫度的變化，并根據(jù)患兒啼哭聲找原因，筆者根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗總結(jié)出：如果患兒哭聲宏亮，面色正常，在啼哭間隙有吸吮手指，啃拳的動作，奶嘴安慰后哭聲立即停止，說明患兒是饑餓性啼哭；如果患兒哭聲有力，面色正常，伴有不適部位的肢體扭動，可能是需要人抱抱，或衣著過緊、過熱、過冷。尿布打濕等，用哭聲表示不滿，為需求性啼哭；如果患兒哭聲時大時小，見人大哭，無人時哭聲小，屬于有意識的哭，要挾性啼哭；如果患兒突然發(fā)出哭喊，哭聲尖銳而高，忽緩忽急，陣發(fā)性，腳不停蹬踢，可能是突然受到刺激，或者是腸痙攣、腹部切口裂開等；本組患兒均哭時無淚，聲音嘶啞，煩躁不安，呼吸氣促，心率快，肢端可見花紋，少尿，說明患兒已經(jīng)處于休克早期。

2.1.2 糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)及護理 由于術(shù)前頻繁嘔吐、腹瀉，加之手術(shù)消耗大，造成水分的大量丟失，電解質(zhì)紊亂，并且此類患兒大多因病程長而并發(fā)嚴(yán)重代謝性酸中毒，因此，術(shù)后應(yīng)給予補液治療，遵循先鹽后糖，交替使用，先快后慢，見尿補鉀的原則。根據(jù)脫水的程度和電解質(zhì)檢查的結(jié)果，給予適量的電解質(zhì)溶液，并隨時調(diào)整補液速度。糾正酸中毒，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

2.1.3 胃腸護理 （1）胃腸減壓的護理：保持胃腸減壓的通暢，注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量的變化，同時應(yīng)妥善固定，防止胃管脫落、扭曲、打折造成阻塞。并隨時觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量的變化，一般引流液的顏色為深棕色、深綠色，隨時間推移顏色逐漸變淺，量逐漸減少。如果在恢復(fù)過程中出現(xiàn)顏色加深、量增多的癥狀，則應(yīng)及時通知醫(yī)生，以便及早尋找病因并進行治療。本組患兒中4例患兒均出現(xiàn)過胃腸減壓引流液為咖啡色液體，予洛賽克針及止血藥物治療3～5d，均未出現(xiàn)腸穿孔等并發(fā)癥；（2）對胃腸功能恢復(fù)的觀察與護理：由于患兒月齡小，沒有表達能力，所以難以準(zhǔn)確確定排氣時間，因此，護理人員應(yīng)細心觀察，注意觀察腹脹有無減輕，觸摸腹部是否柔軟、聽診有無腸鳴音，從而判斷腸管蠕動功能的恢復(fù)。

2.1.4 排便排氣情況 一般術(shù)后2～3d排氣、排便，如果術(shù)后有少量黑便，為術(shù)前腸道內(nèi)出血積存所致，如果繼續(xù)有新鮮血排出，可能再次腸套疊，應(yīng)及時報告醫(yī)生立即處理［2］。

2.2 休克的護理

2.2.1 綜合分析患兒病情及早識別休克早期的癥狀和體征 患兒休克代償期的臨床灌注指標(biāo)包括毛細血管充盈時間、尿量、堿剩余值、血乳酸值、心率、脈搏、呼吸、皮膚花紋、神志改變、血壓等，通過監(jiān)測可隨時了解患兒血流動力學(xué)情況［3］。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，嬰兒最早出現(xiàn)的是皮膚蒼白發(fā)涼，觸摸患兒的皮膚，感覺皮溫變化從肢端向軀干移動時，會感到肢體存在“冷暖交界線”，有文獻［4］報道，交界線越高外周循環(huán)越差。本組患兒的冷暖交界線分別在肘關(guān)節(jié)下方和膝關(guān)節(jié)下方，復(fù)蘇成功后下移至腕關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)以下。本組患兒均出現(xiàn)花紋，毛細血管充盈時間已明顯延長（＞3s），患兒除煩躁不安外，無明顯腦功能障礙，呼吸心率均顯著加快，其加快程度與體溫不平衡，尿量減少，由于護士準(zhǔn)確判斷病情，及時通知醫(yī)生進行處理，5例患兒均未造成難治性休克。

2.2.2 快速建立有效的靜脈通路 靜脈通路的建立是否順利是液體復(fù)蘇的前提。一般應(yīng)用粗針頭或套管針建立2～4個通路，但嬰兒由于靜脈較細，加之微循環(huán)灌注不足，血管不充盈，皮膚花紋等原因，很難建立靜脈通路，因此，護士不應(yīng)為尋找粗的靜脈而浪費太多的時間，筆者的經(jīng)驗是不管在哪個位置，不管是頭皮針還是套管針，只要先建立一條靜脈通路，靜脈補液后，有效循環(huán)血量稍增加，血管充盈，再用粗套管針建立2條靜脈通路就比較容易。本組嬰兒采用上述做法，均未延誤最佳搶救時機。

2.2.3 遵醫(yī)囑及時行液體復(fù)蘇與應(yīng)用血管活性藥物 早期的液體復(fù)蘇是搶救休克成功最關(guān)鍵的一步，若能在休克早期6h內(nèi)實現(xiàn)復(fù)蘇目標(biāo)，可以改善患兒組織灌注，病死率可明顯下降［5］。本組患兒已經(jīng)補足液體但肢端仍涼伴花紋，毛細血管充盈時間延長，說明此時組織仍存在灌注不足，應(yīng)使用血管活性藥物，如多巴胺、多巴酚丁胺等，輸注時在充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上使用，用輸液泵均勻的輸入，不能與堿性藥物同一靜脈進入，以免影響該類藥物的活性，并注意防止液體滲漏，以免造成局部壞死。本組患兒有3例在外周末梢血管使用該藥，局部沿血管走向均出現(xiàn)條索狀蒼白，予更換注射部位，熱敷數(shù)小時后消退，無一例壞死。

2.2.4 嚴(yán)密監(jiān)護患兒血氧飽和度，提高氧輸送 目前研究［6］認(rèn)為，提高氧輸送是對休克進行支持治療的基本原則。本組患兒均存在代謝性酸中毒，SpO2＜90%，故在擴容的同時立即鼻導(dǎo)管給氧或面罩給氧，迅速提高血氧濃度，減輕組織細胞損傷程度。給氧期間密切觀察患兒面色、肢端循環(huán)、SpO2變化及血氣分析結(jié)果。本組患兒隨著液體復(fù)蘇循環(huán)的改善，患兒由煩躁不安轉(zhuǎn)為安靜，心率減慢，呼吸平穩(wěn)，皮膚紅潤溫暖，SpO2、PaO2、血壓上升，血乳酸濃度下降，表明缺氧癥狀改善。

［1］ 洛艷梅.小兒急性腸套疊的護理［J］.中外健康文摘，2010，7（6）：82－83.

［2］ 李艷，張艷萍.急性腸套疊患兒50例的護理［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4（9）：201－202.

［3］ Matot I，Sprung CL.Definition of Sepsis［J］.Intensive care Med，2001，27（Suppll）：3－9.

［4］ 李文益，陳述枚.兒科學(xué)新理論和新技術(shù)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：344－347.

［5］ Rivers E.Nguyen B，Havastad S，et al.Early Goal－directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock［J］.N Engl J med，2001，345（19）：1368－1377.

［6］ 陸國平，張靈恩.感染性休克的血流動力學(xué)監(jiān)測［J］.中國實用兒科雜志，2007，22（8）：568－569.