巨大心臟術后氣管軟化塌陷的護理

李坤 范卉

（江蘇省中醫院心胸外科，江蘇 南京210029）

氣管軟化是指腫物長期壓迫氣管壁使氣管軟骨退行性變、軟骨萎縮而失去彈性，切除腫物后出現軟化氣管塌陷［1］，某些學者認為TM為氣管軟骨的肌彈性纖維張力減弱導致氣管塌陷［2］。氣管軟化塌陷一般發生在巨大甲狀腺手術后，特別是胸骨后甲狀腺腫，女性高發，其發生率為0.72%～17.1%，發現及處理不及時或治療護理不當將危及生命［3］。目前在心臟手術后出現氣管軟化塌陷國內外鮮見文獻報道，我們1990年1月～2010年12月共實施心臟手術3 000余例，有2例巨大心臟女性患者術后出現氣管軟化塌陷，經過積極搶救治療，2例患者均治愈出院，現將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2例均為女性患者，分別為59歲和63歲，均符合風濕性心臟病的診斷標準［5］，風心病病史10～15年，平均12.5年。術前查肝腎功能及血常規正常，動脈血氣在正常范圍，術前X光攝片提示心影巨大，兩肺透亮度減低，紋理增多增粗，CT示全心擴大，未見有明顯氣管狹窄、塌陷和移位，血氣結果均在正常范圍。胸部CT：肺主氣管、雙肺支氣管未見狹窄。腹部B超提示：肝臟淤血，腹腔積液。例1患者：2年前因“二尖瓣重度狹窄并三尖瓣重度關閉不全”在外院行“二尖瓣置換加三尖瓣DeVega成形術”，術后恢復可，三尖瓣輕度關閉不全。1年前又出現重度三尖瓣關閉不全，反復右心衰收住入院。例2患者因“二尖瓣重度狹窄并三尖瓣重度關閉不全”入院。入院查體：2例患者頸靜脈均怒張，肝臟腫大，下肢浮腫，心臟雜音明顯。例1術前心臟彩超：LA 43mm，LVDd 54mm，RA 97×100mm（四腔心切面），RV 31mm（短軸切面），EF 66%，FS 36%，三尖瓣重度關閉不全。例2術前心臟彩超：LA 103mm，LVDd 50mm，RA 43mm×53mm（四腔心切面），RV 26mm（短軸切面），EF 65%，FS 35%，二尖瓣重度狹窄并三尖瓣重度關閉不全。

1.2 治療方法

1.2.1 例1入院后予強心利尿等支持治療后于入院后第10天行三尖瓣 MC3環（30＃）成形術，術中發現上腔靜脈明顯增粗，直徑約4cm，右房、右室顯著增大，手術順利，術后10h拔除氣管插管，生命體征平穩，血氣示：pH 7.38，PO2125.3mmHg，PCO240mmHg。術后第3天感輕度胸悶氣喘，予強心對癥治療后稍好轉，術后第4天出現明顯胸悶氣喘、大汗、紫 紺，急查血氣：PCO275mmHg，PO2125.3mmHg，予氣管插管，呼吸機輔助呼吸癥狀好轉，術后第5天復查血氣：pH7.38，PO2105.3mmHg，PCO236mmHg，拔除氣管插管，約30min后再次出現胸悶氣喘、大汗、紫紺。查血氣：PCO265mmHg，PO2115.3mmHg，再次予氣管插管，復查血氣正常。術后第5天查心臟彩超：LA 41mm，LVDd 48mm，RA 68mm×80mm（四腔心切面），RV 25mm（短軸切面），LVEF 68%，FS 35%。術后第6天行床邊纖維支氣管鏡檢查提示：主氣管下段右側及右主支氣管開口約1cm長在吸氣相正常，而在呼氣時明顯狹窄，氣管軟骨凸向后膜。術后胸部CT提示主氣管下段右側及右主支氣管開口較術前相比明顯狹窄。術后第10天在全麻下行氣管狹窄處懸吊術，結果主氣管下段右側狹窄改善，而右主支氣管開口處狹窄未改善，術后第15天在DSA室行右主支氣管支架植入術，軟化塌陷明顯改善。

1.2.2 例2患者入院后予利尿、強心等支持治療后于入院后第6天行二尖瓣置換加三尖瓣DeVega成形術，手術順利，術后生命體征平穩，血氣示：pH 7.39，PO2115.3mmHg，PCO238mmHg。8h后拔除氣后管插管，拔管后感輕度胸悶氣喘，予無創正壓通氣后好轉。術后第2天轉回普通病房。后胸悶氣喘又出現并逐漸加重，出現大汗、紫紺、心率下降，查血氣：PCO273mmHg，PO295.4mmHg，立即氣管插管，呼吸機輔助呼吸后血氣及癥狀好轉。術后第4天復查心臟彩超：LA 81mm，LVDd 45mm，RA 320mm×43mm（四腔心切面），RV 22mm（短軸切面），LVEF 61%，FS 32%。術后第6天查床邊纖維支氣管鏡檢查提示：左側、段以下支氣管在呼氣相明顯狹窄，而在吸氣相正常，予氣管切開間斷呼吸機輔助通氣2周。

2 護理

2.1 嚴格術后呼吸的觀察

2.1.1 由于氣管塌陷的發生非常迅速，常常在短時間內危及病人生命，因此，對于巨大心臟術后的病人要加強生命體征的觀察。術后可根據病情給予半臥位，每30min巡視病房一次，密切觀察呼吸的頻率、節律和深度，注意面色、表情及神志的變化，以便早期發現氣管塌陷跡象。

2.1.2 正確判斷病情及時搶救 當發現病人呼吸異常、大汗淋漓、紫紺時，應保持沉著、鎮靜，給病人及家屬以安全感和信任感。快速通知醫生，并迅速投入搶救工作：（1）立即給氧，簡易呼吸囊控制呼吸，配合醫師予無創呼吸機或氣管插管有創輔助呼吸；（2）迅速建立靜脈通道，注意維持水、電解質及酸堿平衡，在使用呼吸機之前警惕心臟驟停，并做好心肺復蘇的準備。

2.1.3 呼吸機及氣道的管理 觀察患者自主呼吸與機械通氣是否同步，由于氣管切開和／或呼吸機的使用，增加了肺部感染的機會，因此，在護理工作中要做到嚴格無菌操作，降低醫源性氣管感染的機會，保持病室環境清潔，切實做好呼吸道溫濕化工作。有實驗表明，肺部感染率隨著氣管濕化程度的降低而升高。我們常規使用呼吸機沐舒坦霧化，并配合胸部物理治療，以利病人排痰。對于插管時間較長、超過24h的患者，拔管前給予地塞米松5mg靜脈推注，以減輕喉頭水腫。每日進行口腔護理，防止“病”從口入。

2.1.4 動態血氣監測 由于氣管塌陷起病隱匿，心臟術后缺乏對該疾病的正確認識，早期診斷常有困難。在早期肺部常沒有或極少陽性體征，X線胸片檢查也無異常發現，但會有PCO2的明顯升高，由于PCO2的升高或缺氧會引起酸堿、血鉀變化及心臟、呼吸驟停，如不進行血氣分析及時了解血氣變化，待病情較重時，已不利于救治。因此，在起病時、呼吸機使用時應嚴密動態血氣監測，以觀察PCO2和PO2變化，及時調整呼吸機參數。

2.2 循環監測

2.2.1 血流動力學檢測 術中放置漂浮導管，持續監測肺動脈壓、中心靜脈壓、肺動脈嵌頓壓、心排出量，常規監測有創血壓、心電圖。維持心率于90～110次／min，起搏器床邊備用。維持收縮血壓90～110mmHg，巨大心臟術后心功能的恢復需要一段時間，需適當延長使用多巴胺或／和米力農、腎上腺素等血管活性藥物時間（本組平均5.3d），血管活性藥物使用微量泵輸注。當發現血壓上升或下降達臨界水平時立即分析原因，在機體失代償前迅速準確地進行有效處理。

2.2.2 心律失常的監護 持續心電監護，密切觀察心電圖的變化，巨大心臟容易導致惡性心律失常的發生，較嚴重的心律失常多見于室性早搏及室性心動過速。在監護過程中，對早搏發生的多少、波形的特點都應重視，對于頻發室性早搏（大于6～8次／min）或多源性室性早搏（QRS波形各異），室性早搏成對出現或短陣室性心動過速都必須盡早查明原因，積極處理，包括抗心律失常藥物的應用，床旁備臨時起搏器。

2.2.3 水、電解質和尿量的監測 術后嚴密觀察尿量，尿量應維持在50ml／h以上。定期檢查血鉀，每2～4h測血氣分析1次，當患者出現偶發室早時，立即檢查血氣和電解質，控制血鉀在4.5～5.5mmol／L范圍內。并根據血鉀數值，及時調整補鉀的速度和量。我科常用微量泵輸注補充血鉀，這樣可保證持續恒定微量注入，防止過快輸注誘發心律失常和心臟抑制。高濃度補鉀必須從中心靜脈輸注，補鉀后及時復測血鉀，直至血鉀在正常范圍。

2.3 全身營養支持 營養支持是搶救呼吸衰竭至關重要的環節之一。由于機體內蛋白質消耗較多，血清蛋白降低，患者易發生水腫、營養不足、機體抵抗力差等，應給予靜脈或腸內補充營養，如多種氨基酸、脂肪乳、高滲葡萄糖、血漿、輸血等，以保證有足夠的熱量和營養。待患者能夠口服時，護理人員應鼓勵患者進食，以盡早促進康復。

2.4 心理護理 患者病程長，臥床時間久，對預后及經濟負擔的擔心，極易產生悲觀失望心理，我們在護理上要重視與患者的交流，氣管插管期間，病人不能講話，可以采取用交流卡片的方法或用筆寫下他的想法和要求，以滿足具合理的愿望和需求。定時為病人濕潤口唇，適時握手溝通，準確把握病人通過體態語言傳遞信息，增加病人的安全感。做各種治療護理操作時耐心解釋，取得患者的配合，鼓勵其增強戰勝疾病的信心。

［1］ 錢學賢，戴玉華，孔華宇.現代心臟病學［M］.北京：人民軍醫出版社，1999：756－759.

［2］ 盧崇亮，鐘漓.甲狀腺術后致死性并發癥7例分析［J］.中國普通外科雜志，2001，16（10）：480－封4.

［3］ 袁時芳，黃育勉，王嶺，等.巨大甲狀腺腫合并氣管軟化的診斷與治療［J］.中華普通外科雜志，2006，21（9）：647－649.