腹膜透析早期干預嬰幼兒體外循環(huán)術后滲漏綜合征的護理

張紅 馬云蘭

（廣西中醫(yī)學院瑞康醫(yī)院心胸外科，廣西 南寧530011）

腹膜透析（PD）能有效地清除體內(nèi)多余水分、清除炎癥介質(zhì)，減輕滲漏現(xiàn)象的發(fā)生，是治療嬰幼兒先天性心臟病手術后并發(fā)毛細血管滲漏綜合征（SCLS）的一種安全、有效的手段［1］。我院2008年3月～2011年3月行嬰幼兒體外循環(huán)心臟手術323例，發(fā)生SCLS 9例，早期按常規(guī)綜合治療無效死亡1例，后期8例除常規(guī)綜合治療外，還進行早期腹膜透析干預，均痊愈出院。現(xiàn)將8例術后并發(fā)SCLS行早期腹膜透析干預護理總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者8例，男6例，女2例，年齡 （13±2.3）月，體重（8.6±3.9）kg。其中，法洛氏四聯(lián)癥6例，右室雙出口1例，室間隔缺損伴肺動脈高壓1例。本組均在體外循環(huán)下行心臟畸形矯治術，原心臟畸形手術矯治滿意。放置腹透管時間：3例為術中放置，5例為術后24h內(nèi)放置，8例均在術后24h內(nèi)開始透析。本組術后均應用多 巴 胺2～8g／（kg·min），鹽酸腎上腺素0.001 ～0.1μg／（kg·min），米力農(nóng)0.5μg／（kg·min），2例應用硝酸甘油0.5～3μg／（kg·min）支持循環(huán)。

1.2 腹透時機的選擇 把握好PD介入時機與嬰幼兒體外循環(huán)術后并發(fā)SCLS的預后密切有關。患兒出現(xiàn)以下情況中的1種或1種以上應積極行PD：（1）低血壓、低血氧，經(jīng)利尿劑和正性肌力藥物治療無緩解；（2）球結(jié)膜等組織水腫，腹圍增大，B超提示胸腔和腹腔積液；（3）尿量相對減少、液體入量明顯多于出量、對利尿劑反應差及中心靜脈壓明顯升高時，即使無高鉀血癥，Cr不升高，也應積極透析［2］。醫(yī)師根據(jù)手術過程所見及對于那些手術時間過長的危重患兒，術后即可預防性置管，早期進行腹膜透析。

1.3 腹透方法 （1）一般選用2.5%腹透液10ml／kg開始，透析起始濃度2.5%，有利于增加液體超出量，減輕心臟負荷，若超濾效果差，可改用4.25%腹透液或兩者交替應用；（2）透析周期：入液期15～30min，停留彌散期30～90min，引流期30～60min；（3）容量嚴重超負荷病例，可縮短周期，盡快排出體內(nèi)多余水份，減輕心臟負擔，改善心功能［3］。根據(jù)患兒尿量及心、肺情況調(diào)整腹透液入量、濃度及透析周期。

1.4 結(jié)果 8例經(jīng)腹膜透析治療的患兒，腹透總時間48～122h，平均76.2h，經(jīng)過48h透析后，血液動力學改善，中心靜脈壓（CVP）下降至正常，尿量漸增至（2.2±1.8）ml／（kg·h），液體出入量呈負平衡，組織水腫減輕，增快的心率減慢，血壓升高，四肢末梢轉(zhuǎn)暖，心功能明顯改善.同時肺水腫減輕，肺阻力下降，氧合功能好轉(zhuǎn)，內(nèi)環(huán)境趨于穩(wěn)定，機械通氣時間52～118h，平均75.6h，ICU治療時間平均9.5d。

2 護理

2.1 維持循環(huán)穩(wěn)定，密切監(jiān)測各參數(shù) 術后予持續(xù)監(jiān)測動脈血壓、CVP、左房壓（LAP）及心率、心律的變化，嚴格把握輸液速度，滲漏期嚴密監(jiān)測下進行液體復蘇，維持機體足夠的有效循環(huán)血量，積極擴充血容量。保證兩條以上的靜脈通路暢通，使用微量泵從中心靜脈置管泵入血管活性藥，血管藥物濃度要配制合理，不宜過稀。每小時準確記錄輸入液體量、尿量、引流液。輸入速度量出為入，以維持滿意的血壓為原則。

2.2 正確使用呼吸機并保持呼吸道通暢 本組均應用PB 840呼吸機壓力調(diào)節(jié)容量控制模式，使用PEEP 6～8cmH2O，以減少肺間質(zhì)滲出，增強肺內(nèi)殘氣量的交換模式，，維持動脈PO280～150mmHg，使SpO2保持在95%以上，根據(jù)血氣分析報告及時調(diào)整各參數(shù)。定期肺部體療，吸痰時注意無菌操作，預防肺部感染。本組發(fā)生1例肺部感染。

2.3 腹膜透析時的護理

2.3.1 保證透析液引流通暢 妥善固定透析管，防止牽拉、折疊及阻塞。本組有2例出現(xiàn)透出液量與輸入液量相差懸殊，經(jīng)改變體位，腹部按摩，擠壓管道效果不佳，考慮為纖維蛋白堵塞或大網(wǎng)膜粘連，經(jīng)快速由管內(nèi)注入1U／ml肝素生理鹽水50～100ml，讓其自然流出，反復3～5次，不可拿注射器用力抽吸，防止大網(wǎng)膜吸入腹透管微孔，經(jīng)上述處理后引流通暢。

2.3.2 維持電解質(zhì)平衡 定時檢查血生化常規(guī)，血糖濃度及血氣分析，根據(jù)血液檢查結(jié)果及時調(diào)整透析液中各種成分，及時糾正異常情況。本組查血生化、血糖、血氣q 3h。有3例出現(xiàn)低鈣，予葡萄糖酸鈣0.1～0.2g／h持續(xù)中心靜脈泵入。有1例出現(xiàn)高血糖，采取1U／ml胰島素微量泵泵入治療，每2h監(jiān)測微量血糖一次，據(jù)血糖值調(diào)整胰島素泵入量，血糖降至正常值后停用。

2.3.3 及時評價透析效果 認真觀察透出液的顏色、性質(zhì)、透明度，每小時準確記錄輸入透析液量、透出液量及尿量，為評價透析效果提供可靠的依據(jù)。當尿量比透析前明顯增多，透出液量＞輸入透析液量，提示透析效果良好。根據(jù)患兒尿量及心、肺情況調(diào)整腹透液入量、濃度及透析周期。

2.3.4 預防感染 由于體外循環(huán)打擊，患兒抵抗力低下，易發(fā)生感染。因此，在透析時，應嚴格執(zhí)行無菌操作，注意導管接口消毒，透析管出口處敷料應每日更換，防止被尿液污染。常規(guī)在放入腹透液前測量腹圍，觀察腹壁緊張度。監(jiān)測體溫，同時按醫(yī)囑合理使用抗生素。本組無一例發(fā)生感染。

2.3.5 腹透液用干熱法加熱至37℃左右才能使用。溫度過高會引起腹膜炎和滲血，過低會致腹痛及透析率下降。腹透液進液速度不宜過快，可用輸液泵控制入量及速度，10min進完為宜，防止腹壓驟升影響呼吸和循環(huán)功能。

2.4 加強營養(yǎng)支持及基礎護理 腹透期間，胃腸功能未恢復之前，以靜脈營養(yǎng)為主，保證機體能量及蛋白質(zhì)需求量。常規(guī)留置胃管，隨著胃腸功能的恢復，予鼻飼高蛋白、高熱量的流質(zhì)，從10ml開始，速度要緩慢滴入，在滿足熱量供給的同時做好胃管護理，避免發(fā)生相關并發(fā)癥。在循環(huán)不穩(wěn)定限制翻身期間背部墊水袋，穩(wěn)定后每2h更換體位一次，以防局部皮膚長時間受壓而發(fā)生皮膚壓瘡。本組無一例發(fā)生皮膚并發(fā)癥。口腔護理和會陰護理2次／d。

3 小結(jié)

嬰幼兒體外循環(huán)術后并發(fā)毛細血管滲漏綜合征是心臟外科目前比較棘手的問題，嚴重影響心臟術后的恢復。臨床上以全身皮膚和黏膜的進行性水腫、胸腔和腹腔大量滲液、少尿、低血壓、低氧血癥和低蛋白血癥為特征，可累及多個臟器，特別是肺間質(zhì)滲出易導致急性呼吸循環(huán)衰竭甚至死亡。盡早應用PD，是一種較為安全、有效的治療方法，對改善患者預后有積極影響。腹膜透析治療勿需全身肝素化、對循環(huán)動力學影響小、勿需血管穿刺和中心靜脈置管、低血壓患者亦可使用、溶質(zhì)清除緩慢，很少出現(xiàn)失衡綜合征等，尤其適合血流動力學不穩(wěn)定、體液容量少的嬰幼兒［4］。通過對8例嬰幼兒體外循環(huán)術后并發(fā)SCLS行腹膜透析早期干預的護理，體會到密切監(jiān)測、及早發(fā)現(xiàn)、及時處理是提高搶救成功率的關鍵。在監(jiān)測中應特別注意維持循環(huán)的穩(wěn)定、嚴格掌握輸液速度、正確使用呼吸機以防低氧血癥發(fā)生、維持電解質(zhì)平衡，及時評價透析效果及防止感染等并發(fā)癥的發(fā)生。護士在全面了解患兒病情的前提下，應密切觀察生命體征的變化，把握患兒疾病轉(zhuǎn)歸的關鍵時機，為醫(yī)生把握腹透時機提供詳盡的臨床資料。

［1］ 李華，鄒弘麟.腹膜透析的早期干預對體外循環(huán)術后毛細血管滲漏綜合癥治療作用的臨床研究［J］.昆明醫(yī)學院學報，2010，8：115－119.

［2］ 羅新錦，許建屏.先天性心臟病術后病兒的腹膜透析治療［J］.中華胸心血管外科雜志，2002，18（6）：337－339

［3］ 高廷朝，王平凡，徐宏耀，等.嬰幼兒心臟術后急性腎功能衰竭的防治［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2007，28（12）：30－31.

［4］ 聶晚年.嬰幼兒先天性心臟病術后急性腎功能不全的腹膜透析治療［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2010，20（11）：1726－1728.