外周動脈假性動脈瘤腔內治療的圍手術期護理

胡祎 劉憶菁 李海燕

（1.上海市第七人民醫院，上海200137；2.上海市第二軍醫大學附屬長海醫院，上海200433）

近年來，因介入治療引起的醫源性假性動脈瘤及因吸毒引起的感染性假性動脈瘤呈明顯的上升趨勢［1］。傳統的外科手術創傷巨大，血管重建困難，常因移植物感染導致手術失敗。目前，絕大多數假性動脈瘤都可以通過血管腔內技術治療［2］。血管腔內微創治療作為一項新技術明顯優于傳統手術，但臨床護理經驗不多。我院血管外科1997年8月～2010年10月在國內率先開展此項技術，成功治療與護理各類假性動脈瘤33例，取得了良好的效果，現將護理經驗總結如下。

1 臨床資料

本組33例患者中，男23例，女10例，年齡29～73歲，平均53.8歲。發病部位于頸動脈2例、腹主動脈11例、胸主動脈4例、腹腔干1例、腸系膜上動脈3例、髂內動脈5例、股動脈7例；其中，感染性假性動脈瘤19例，醫源性損傷9例，不明原因的假性動脈瘤5例。醫源性損傷中因股動脈穿刺引起的有7例，腹部開放手術2例。所有患者均采用腔內微創治療。頸動脈假性動脈瘤選用7～8mm直徑薄層覆膜支架隔絕，胸主動脈及腹腔干假性動脈瘤選用直型帶膜支架腔內隔絕，腹主動脈假性動脈瘤選用一體化分叉型帶膜支架隔絕，腸系膜上動脈及股動脈假性動脈瘤選用多層裸支架技術，髂內動脈瘤均采用了支架植入加鋼圈栓塞治療。33例患者腔內手術均獲成功，其中，29例術后恢復順利，出院時無發熱及局部疼痛，瘤體搏動消失；4例腹主動脈假性動脈瘤患者術后1周發生腰大肌膿腫，予以切開引流后出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 由于假性動脈瘤可能破裂導致急性大出血引起死亡，被稱為體內的“定時炸彈”，患者普遍非常恐懼。情緒的變化常引起血壓的較大波動，可能導致動脈瘤破裂。護理人員應針對每位患者發病原因進行針對性心理疏導，消除其恐懼心理，使其保持情緒的穩定。如對于醫源性假性動脈瘤患者，常有對立情緒，甚至對醫生缺乏信任。護理人員應對其講述原發病治療的意義及在原發病治療過程中假性動脈瘤有時是難以避免的，恢復其對醫生的信任。并簡述假性動脈瘤的治療方法，樹立其戰勝疾病的信心。

2.1.2 預防瘤體破裂的護理 假性動脈瘤最危險的并發癥是瘤體破裂出血。所以要加強對病人血壓的監控，每日2～4次測心率及血壓，將血壓控制在120～140／80～90mmHg以內。護理人員還應重視病人的主訴，如出現突發瘤體部位疼痛常常提示是破裂前的征象，此時，應及時通知醫生，密切注意病人心率、血壓、意識情況，觀察瘤體部位是否有膨隆，囑患者絕對臥床休息，盡可能在床邊完成大小便及必要的檢查。另外，對老年及有便秘習慣的病人，應保持大便通暢，必要時用緩瀉劑；對位于體表的假性動脈瘤如頸動脈、股動脈瘤的患者，應明確告知要保護好局部瘤體，適當限制頸部或肢體的活動，應避免在下床活動及翻身時局部外力撞擊或壓迫；而對胸、腹主動脈假性動脈瘤病人，在術前應指導患者戒煙，做好保暖工作以防感冒，控制上呼吸道感染對病人至關重要，因劇烈而頻繁的咳嗽及噴嚏可造成腹壓上升，增加瘤體破裂的危險性。33例患者術前經密切監護未發生瘤體破裂。

2.1.3 感染的監控 感染性假性動脈瘤病人常伴有低熱、盜汗等臨床癥狀，應動態觀察體溫的變化。本組病例中有19位患者均有不同程度的發熱，11例患者伴有寒戰。護士應每4～6h測體溫一次，并根據發熱程度不同采取不同的降溫方法；寒戰時多次抽血培養加藥敏試驗，根據醫囑選用合適的抗生素積極抗感染治療。本組病例中發熱伴寒戰患者血培養提示金黃色葡萄球菌感染6例，豬霍亂沙門氏菌5例。血常規提示WBC 12.6～21.1×109／L，中性粒細胞占86%～92%。均給予靜脈用藥抗感染治療6～14d，效果不佳。

2.1.4 疼痛的評估 本組33例患者均有不同程度的瘤體部位的疼痛，針對患者的疼痛，護理人員應教會患者疼痛時自我護理的方法，如做深呼吸運動、聽音樂等，并對患者胸痛進行評分，動態評估疼痛的性質、范圍、持續時間。本組患者術前疼痛評分為2～6分，必要時給予杜冷丁注射液治療。

2.2 術后護理

2.2.1 個性化監護 對于感染性假性動脈瘤的患者，術后護理人員應重點觀察患者體溫和血常規中白細胞的變化，繼續使用抗生素抗感染治療。本組病例中15例患者手術后體溫恢復正常，說明局部的感染灶控制，移植物將感染源與血液隔離。另4例腹主動脈感染性假性動脈瘤患者術后仍有低熱，伴左側腰背部疼痛，左下肢不能伸直，4例膿液培養均提示豬霍亂沙門氏菌感染，CT提示腰大肌膿腫，予切開引流后好轉。在患者膿腫切開引流期間，護士應密切觀察引流管道是否通暢，及時評估每日引流液的量、顏色和性質。對于頸動脈假性動脈瘤的患者，術后護理人員要嚴密觀察病人的神志、意識、瞳孔及肢體的活動情況，控制血壓在120～140／80～90mmHg，防止血壓過高再灌注引起腦出血，血壓過低腦灌注量不足引起腦缺血。對于腸系膜假性動脈瘤的患者，術后護理人員要觀察病人是否出現腹痛、腹脹等消化道癥狀。如出現不適，及時匯報醫生。

2.2.2 穿刺點的觀察 告知病人體位的變化、髖關節的屈曲以及壓迫的程度都可能成為假性動脈瘤的誘因，使其保持穿刺肢體髖關節處于伸直位，避免關節屈曲造成壓迫點移位；每小時檢查一次壓迫點周圍有無腫脹凸起、出血、皮膚顏色及足背動脈搏動情況，繃帶有無移位松懈；壓迫位置在皮膚穿刺點的正上方1.5～2cm處，壓迫時間至少8～12h；壓迫力量適中，以能觸及足背動脈搏動為佳，壓迫過重會造成局部皮膚壞死及肢體缺血。如患者使用血管封堵器或血管縫合器封堵傷口，術后患肢制動6h后即可下床活動。經皮股動脈穿刺處采用動脈壓迫止血帶止血可以增加患者的舒適度，減少出血的并發癥。同時，護士還應做好患者的生活護理，女性患者或老年男性排尿困難者術后給予導尿，以免因放置便盆，肢體用力等因素導致穿刺部位出血、血腫。夜間可用約束帶束縛患者術側下肢（約束帶固定于床尾），避免因熟睡中不慎活動術側肢體而致繃帶移位。本組33例患者術后穿刺點均無滲血、滲液，無血腫發生。

2.2.3 營養支持 感染性假性動脈瘤常伴有明顯的全身慢性消耗性疾病的表現，實驗室檢查有血沉增快、C－反應蛋白升高、白蛋白明顯下降、貧血、低血鉀等各種表現。此類病人的營養支持治療至關重要，應注意蛋白質的補充。如口服補充效果不佳時，可以通過深靜脈補充白蛋白、脂肪乳等營養液。但應當注意的是感染性假性動脈瘤患者通常有菌血癥，留置深靜脈置管雖不是絕對禁忌癥，但置管時間不宜過久。本組患者中有2例患者深靜脈置管拔管后導管頭細菌培養呈陽性，提示護士在護理此類患者時，應加強深靜脈穿刺點的消毒，及時更換固定的敷料，并觀察穿刺點局部有無紅腫、分泌物出現等表現。

2.2.4 出院指導 告知患者出院后第1、3個月要門診隨訪，以后每3個月門診一次。如果發生劇烈腹痛、胸痛情況應及時就診；繼續服用抗凝或抗血小板藥物6個月以保證移植物及穿刺動脈的通暢。按時復診，定期復查PT、INR；指導患者疾病的自我管理、合理飲食、適度鍛煉、勞逸結合、保持樂觀情緒，避免動脈瘤部位的撞擊、外傷；避免腹內壓增加因素，對于患有慢性呼吸道疾病、高血壓患者堅持內科治療。感染性假性動脈瘤患者出院后繼續口服敏感抗生素3個月。

［1］ Konstantinos K，Tarun S，Tom C，et al.Peripheral endografts for the treatment of traumatic arterial injuries［J］.Emerg Radio，2009，16：175.

［2］ Maruyama K，Ishiguchi T，Kato K，et al.Stent－gratf placement for pseudoaneurysm of aorta［J］.Radiat Med，2002，18（3）：177.