彩色多普勒超聲檢測胎兒窘迫的應用進展

向小慶，葉紅

（三峽大學第一臨床醫學院，湖北宜昌443002）

彩色多普勒超聲檢測胎兒窘迫的應用進展

向小慶，葉紅*

（三峽大學第一臨床醫學院，湖北宜昌443002）

胎兒窘迫是胎兒在宮腔內缺氧的狀態，嚴重影響圍產兒健康，甚至引起圍產兒死亡。但早期診斷并加以干預可明顯改善妊娠結局。近年來，臨床應用彩色多普勒超聲檢測胎兒窘迫取得了重大進展，臨床上主要通過彩色多普勒對臍動脈（UA）、大腦中動脈（MCA）血流動力學指標收縮期峰值流速/舒張末期流速(S/D)、搏動指數（PI）、阻力指數（RI）、大腦中動脈和臍動脈阻力指數比值RI(MCA/UA)、搏動指數比值PI(MCA/UA)的檢測來預測胎兒窘迫。彩色多普勒超聲在正確認識胎兒宮內窘迫及預測妊娠結局中起著至關重要的作用。

胎兒窘迫；彩色多普勒；臍動脈；大腦中動脈

胎兒窘迫是胎兒在宮腔內由于缺氧而引起的臨床常見癥狀之一。目前用來評價胎兒窘迫的指標主要有胎心監護、胎動計數、胎兒頭皮血氣分析、羊膜鏡檢查、血或尿雌三醇測定等。但是，胎動計數易受孕婦主觀因素影響，準確性不高；胎兒頭皮血氣分析、羊膜鏡檢查可引起感染；血或尿雌三醇需進行連續性測定才能預測胎盤功能。所以，需要進一步優化胎兒窘迫的檢測。近年來，彩色多普勒超聲作為公認檢查血流的最佳無創性影像檢測手段，可直接觀察血流，判斷血流充盈情況及采用血流動力學指標加以評價。彩色多普勒對胎盤、胎兒循環的監測也可用來估計胎兒宮內情況，本文對彩色多普勒超聲檢測胎兒窘迫的應用進行綜述。

1 臍動脈與胎兒窘迫

臍動脈是胎兒與母體進行物質和能量交換的窗口，其功能不全常導致營養物質和氣體交換受限。臍動脈血流主要反映胎兒、胎盤循環的血流動力學狀態，血流量、阻力大小直接影響胎兒的生長發育[1]。正常妊娠早期臍動脈無舒張期血流，隨著妊娠進展，胎盤日益成熟，絨毛血管逐漸增多、增粗，血流量的增加引起胎盤血管阻力下降，其血流頻譜收縮期峰值流速/舒張末期流速(S/D)、搏動指數（PI）、阻力指數（RI）亦呈現逐步下降的趨勢。臍動脈一端相連于胎盤，胎盤血管阻力的降低及血流量的增多必然會引起臍動脈血流動力學的變化。Tian等[2]報道，經超聲診斷的臍帶過度扭轉和出生后解剖吻合達91%，當S/D＜2.0或S/D＞3.0，則預示著胎兒窘迫的可能性增加，常伴隨著新生兒Apgar評分減低和臍動脈血pH值＜7.2。胎兒窘迫時，為保證足夠的能量供應，胎兒組織內代償性糖酵解反應增強，丙酮酸還原成乳酸增多，引起胎兒體內乳酸的堆積，臍動脈血pH值降低。由此可見，通過檢測臍動脈血流動力學指標的變化可有效反映從母體進入胎兒的血流量，間接反映是否可能有胎兒窘迫的存在。臍動脈S/D比值越高，預示著胎兒宮內缺氧程度越重。在高風險人群中，臍動脈多普勒是一個有用的檢測指標，來預測胎兒宮內生長受限、胎兒窘迫及其他危害[3-4]。

2 大腦中動脈與胎兒窘迫

胎兒大腦對缺氧最為敏感。大腦中動脈是大腦動脈環的最長分支，是頸內動脈在顱內的延續。其主要由4段組成，其中最主要的為豆紋動脈，囊括了大腦半球近80%血流量[5]，是目前研究最廣泛的大腦動脈。大腦中動脈血流指數可作為反映顱內血流情況的指標來監測胎兒腦血循環情況，并且在胎兒宮內缺氧診斷中起到了重要作用[6-7]。大腦中動脈是胎兒大腦能量供應的重要血管。正常妊娠時胎兒大腦中動脈血流S/D、PI、RI值隨妊娠周數的增加，呈下降趨勢，這樣就可以為大腦提供足夠的氧氣，有利于胎兒大腦的發育。當胎兒在宮內有缺氧存在時，隨著缺氧及酸中毒程度的增加，血流首先保證心、腦等生命重要器官的氧氣和營養物質的供應，增加這些部位的血流量，這一變化使得相應的血管擴張，阻力下降，血流量增加。此種現象被稱為“血流再分布”現象[8-9]，其血流則表現為特征性的低搏動指數和降低的大腦/胎盤比率[10]。妊娠晚期臍帶繞頸多纏繞較緊，可產生機械性的壓迫，使供應顱內血液循環的頸內動脈管腔變細，阻力增大，致使顱內血流量減少，引起胎兒腦缺氧，這樣必然引起大腦中動脈PI、RI、S/D值增高，這與Xu等[11]的研究結果相一致。大腦中動脈直接反映大腦的血液供應情況，其血流指數的增高必然伴隨著顱內血流量的減少，發生大腦缺氧從而引起胎兒窘迫。

3 臍動脈、大腦中動脈與胎兒窘迫

采用臍動脈與大腦中動脈聯合的方式也是估計胎兒窘迫的常用方法。PIMCA/UA伴隨著孕周的增加而下降，且異常低的PIMCA/UA與妊娠不良結局有關[12]。Michael等[13]檢測胎兒血流動力學指標，并聯合臍動脈血pH及新生兒出生情況加以評價。結果表明：PIUA、PIMCA對新生兒預后不良均有良好敏感度。Moise等[7]發現運用彩色多譜勒超聲檢測胎兒的大腦中動脈與臍動脈PI、RI、S/D及阻力指標比值，能較好反映繞頸兩周及以上胎兒與正常兒之間的差異。采用大腦中動脈與臍動脈血流動力學指標可有效反映胎兒的缺氧狀態，且阻力指數比值有更重要的應用價值。Bano等[14]也發現采用PIUA、PIMCA比值的方法來預測不良圍產期結局比PIUA、PIMCA單用更有價值。Jurisi?A等[15]研究表明正常妊娠及妊娠合并先兆子癇的患者其血流動力學指標差異具有統計學意義。即使是在合并有妊娠合并癥的患者，其胎兒異常的血流動力學指標也可用來預測塔爾窘迫的發生。Shahinaj等[16]通過比較妊娠合并先兆子癇、妊娠期高血壓癥患者正常及異常PIMCA/UA胎兒的妊娠結局，發現異常PIMCA/UA胎兒的圍產期死亡率、剖宮產率、胎兒窘迫及胎兒生長受限發生率均較高，差異具有統計學意義，說明臍動脈、大腦中動脈在胎兒窘迫的預測中起到了重要作用，可作為檢測指標應用于臨床。牛志莉等[17]的研究也表明大腦中動脈及臍動脈血流動力學指標具有良好的疾病診斷價值。另外，壽仕新等[18]報道MCA-S/D與UA-S/D比值預測胎兒宮內缺氧有較高的敏感度和特異度。胎兒窘迫的臨床治療主要是吸氧治療，氧療可緩解胎兒宮內缺氧，改善圍產兒的結局。研究表明，氧療前后胎兒RIUA和RIMCA變化差異具有統計學意義，彩色多普勒超聲作為一項檢測手段為晚孕期臨床診斷胎兒宮內缺氧及宮內缺氧胎兒氧療療效觀察提供了重要依據[19]。

4 其他血流指標與胎兒窘迫

在胎兒缺氧引起的血流再分布中，通過胎兒體內神經和體液的調節，血流首先保證生命重要器官血液的供應，其血管擴張，血流阻力下降，引起血流量增加。而腎臟作為非重要生命器官，其血管收縮，血流阻力增加，引起血流量減少，鄭寶群等[20]的研究也證實了這一點。提示腎動脈阻力指數也可能為臨床對胎兒宮內窘迫的評估起到一定的作用，可作為胎兒窘迫的檢測指標。彩色多普勒診斷胎兒宮內窘迫不僅局限于通過檢測臍動脈、大腦中動脈及腎動脈血流動力學指標，也有研究者采用彩色多普勒對胎兒心臟血流指標的檢測來判斷胎兒窘迫。陳固泓等[21]通過計算心功能綜合指數(Tei指數)，發現Tei指數可作為臨床疑有胎兒窘迫患者的檢測指標，起到早發現、早干預的價值。臨床上往往采用傳統方法與彩色多普勒結合的方法來預測胎兒窘迫，劉杰等[22]采用臍動脈S/D值與無應激試驗（Non-stress test，NST）聯合的方法來評估胎兒預后的臨床價值，研究發現臍動脈S/D值聯合NST比單純測定臍動脈S/D值或NST判斷胎兒窘迫更準確[23]。提示單一血管阻力指標往往易受客觀因素的影響而不能真實反映胎兒宮內情況，故在臨床應用過程中往往需要多種檢測方法的聯合應用來克服。

5 展望

宮內窘迫可導致新生兒缺血缺氧性腦病及腦癱等疾病，嚴重者可引起圍產兒死亡，早期干預則預后良好。超聲彩色多普勒通過檢測臍動脈、大腦中動脈及腎動脈血流動力學的變化為臨床檢測胎兒宮內窘迫及對窘迫胎兒的結局進行分析提供了有效的手段。該方法操作簡單、實用性高、無創、可重復監測。目前超聲技術也正逐步應用于臨床疾病的治療，特別是介入超聲在臨床上得到了廣泛的應用。因此，能否在超聲檢測胎兒宮內窘迫的同時加以治療，為該技術開發新用提供廣闊的前景。

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Progress in detection of fetal distress in pregnancy by Color Doppler Ultrasound.

XIANG Xiao-qing,YE Hong. Department of Gynecology and Obstetrics,the First Clinical Medical College of Three Gorges University,Yichang 443002, Hubei,CHINA

Fetal distress is the state of hypoxia in the urine,which can seriously influence the health of fetus, even induces the death of fetus.Early diagnosis and intervention can absolutely help improve the pregnancy outcome.In recent years,great progress has been achieved in the detection of fetal distress by Color Doppler Ultrasound.In the clinic,fetal distress is often diagnosed by measuring the hemodynamic indexes of umbilical artery(UA)and middle cerebral artery(MCA),including the peak systotic/end diastotic(S/D),the pulsatility index(PI),the resistance index(RI),and the MCA-UA resistance index ratios RIMCA/UA as well as the pulsatility index ratios PIMCA/UA.Color Doppler Ultrasound plays an important role in recognizing the fetal distress correctly and predicting pregnancy outcome.

Fetal distress;Color Doppler;Umbilical artery;Middle cerebral artery

R445.1

A

1003—6350（2012）21—124—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.21.055

2012-04-04)

湖北省自然科學基金項目（編號：2010CDZ070）

向小慶（1987—），女，土家族，湖北省宜昌市人，在讀研究生。

*通訊作者：葉紅。E-mail：yehong998@hotmail.com