電視胸腔鏡在早期胸部鈍性傷中的應用

李杰，鐘竑,2*，趙華，陸善偉，徐懷陽

(1.上海交通大學醫學院附屬新華醫院崇明分院胸外科，上海202150；2.上海交通大學醫學院附屬新華醫院心胸外科，上海200092)

電視胸腔鏡在早期胸部鈍性傷中的應用

李杰1，鐘竑1,2*，趙華1，陸善偉1，徐懷陽1

(1.上海交通大學醫學院附屬新華醫院崇明分院胸外科，上海202150；2.上海交通大學醫學院附屬新華醫院心胸外科，上海200092)

目的探討電視胸腔鏡在早期胸部鈍性傷中的應用價值。方法回顧分析我院63例早期胸部鈍性傷患者應用胸腔鏡治療的臨床資料，其中胸腔鏡探查+肋骨固定+肺修補20例，胸腔鏡探查+肺修補+胸腔止血18例，胸腔鏡探查+肋骨固定17例。結果痊愈61例，死亡2例。死亡率為1.2%。死亡原因為重度感染并腎功能衰竭1例，合并顱腦出血1例。結論胸部創傷患者早期應用電視胸腔鏡探查具有確診早、創傷小、恢復快的特點，有利于胸部創傷早期診斷治療。

胸部創傷；電視胸腔鏡；手術探查

嚴重的胸部創傷多由于交通事故、斗毆、工廠及建筑工地事故、高空墜落所造成，分為穿透傷和鈍性傷兩大類，是創傷死亡的重要原因。減少重度胸部創傷死亡率是胸外科醫生的研究方向。我院2008年1月至2010年12月應用電視胸腔鏡對胸部創傷患者進行早期手術探查，取得滿意效果，現總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組病例63例，男性49例，女性14例，年齡24～75歲，平均57.3歲。其中交通事故及騎車摔傷40例，工廠及建筑工地事故傷13例，高空墜落所造成4例，斗毆傷6例。傷后就診時間20 min～4 d。病例納入標準及傷情分類按照AIS-ISS傷情評估關于胸部鈍性傷AIS≥4選擇。所有病例中血胸63例、氣胸22例、肋骨骨折63例。另外形成連枷胸13例、胸骨骨折3例。合并四肢、脊柱或骨盆骨折11例、腹腔臟器損傷4例、尿道斷裂1例、休克14例。

1.2 治療方法本組病例為急診入院或基層醫院轉入，多為以胸部傷為主的聯合傷，病情重。入院即行多排螺旋CT檢查、肋骨重建；給予抗感染、胸腔引流、糾正休克等綜合治療。對多發肋骨骨折、存在中等量以上血胸、氣胸、肺挫傷及懷疑有膈肌損傷者行胸腔鏡探查。根據探查結果行胸腔鏡下止血、肺修補手術，對于肋骨明顯錯位者根據部位選擇不同的皮膚切口，肋骨接骨板固定骨折斷端，穩定胸廓。術后根據患者情況選擇是否呼吸機支持治療。63例患者中胸腔鏡探查肋骨固定+肺修補19例，肋骨固定+胸腔止血25例，單純胸腔鏡探查肋骨固定17例，與普外科聯合手術3例，與骨外科聯合手術3例，泌尿外科聯合手術1例。術后呼吸機治療6例。

2 結果

痊愈61例，死亡2例。死亡率為1.2%。死亡原因中重度肺感染并腎功能衰竭死亡1例，合并四肢骨折術后兩周因突發腦出血死亡1例。

3 討論

嚴重胸部鈍性傷多是胸部受到擠壓、撞擊所致，它不同于穿透傷留下明顯的胸壁創口而易于明確診斷。鈍性傷傷情復雜，多為涉及多個臟器的聯合傷。多數患者肺挫裂傷、胸腔內出血，多發骨折同時存在。以往胸部鈍性傷的治療以保守治療為主，有明確的出血癥狀才予與開胸止血，對于多處肋骨骨折、肺挫裂傷均采取保守治療、處理并發癥為主。由于胸廓畸形、多次輸血、肺挫傷、肺不張、肺部感染等均可使患者病情加重，出現急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、多臟器功能失常綜合征(MODS)等嚴重并發癥，使胸部外傷患者死亡率居高不下。Borman等[1]總結以色列國家創傷登記處的11 966例胸部損傷的患者中，連枷胸患者262例，總死亡率為20.6%，65歲以上患者的死亡率達到28.8%。Nishiumi等[2]調查了1988到2008年間由鈍性胸部創傷所致的嚴重肺撕裂傷胸腔出血的42例患者，存活29例(69%)。建議用微創方法止血、修復肺裂傷、固定胸廓，這樣對降低死亡率是有益的。雖然多排螺旋CT能提高診斷率，但鏡下觀察肋間出血與肺、主動脈的損傷更加直觀，有利于評估傷情及早期治療。

電視胸腔鏡于20世紀90年代被逐漸應用于胸外傷診斷和治療中。目前胸腔鏡手術適應證已逐漸應用于普胸外科多個領域[3]。但在胸部創傷診斷治療的應用方面，尚未形成共識。可能和胸部創傷多為涉及多個臟器的聯合傷，手術方式各不相同有關，不易形成統一標準。趙云平等[4]總結了胸腔鏡處理血胸、氣胸、可疑膈肌損傷、創傷后膿胸的適應證及處理要點。我院在對胸部傷進行胸腔鏡下治療時，注意到鈍性傷不同于穿透傷。穿透傷由于傷道單一，出血及肺損傷明確。給予止血、肺修補后恢復較好。鈍性傷創傷范圍廣，可同時存在于肺、肋骨、膈肌、甚至主動脈損傷。所以低侵入性診斷手段如電視胸腔鏡有利于創傷早期明確診斷及對手術范圍進行選擇、評估。鈍性傷鏡下可見肺部充血，可有不同程度的裂傷，胸壁多根肋骨骨折，錯位、斷端刺入胸腔，可有胸壁出血、肺裂傷處出血。若單純給予止血、肺修補，由于胸廓畸形，肋骨斷端活動，劇烈疼痛，不利于術后恢復。我們主張根據肋骨骨折部位，選擇胸壁切口，固定肋骨、穩定胸廓，本組病例均給予了肋骨固定。Mayberry等[5]的研究發現，大多數接受調查的外科醫生都認為應有選擇性的修復肋骨，但僅有一小部分人遵守這個程序。并且，對胸部鈍性傷所致畸形進行固定、對多根多處肋骨骨折通過外科手術進行有效處理后，ICU滯留時間和相關并發癥如肺炎、敗血癥等都顯著減少[6]。肺挫傷在鈍性傷中常見，可根據肺挫傷情況區別對待：多數的裂傷可以直接修補。嚴重損傷的切割縫合器局部切除，可減少術后長期肺不張，影響肺功能康復。胸腔出血多為胸壁、肺裂傷處引起，容易止血，應注意探查主動脈有無損傷，對于縱膈以及主動脈外膜出現明顯血腫者，建議開胸仔細探查，避免出現術后突發大出血。對于胸壁廣泛滲血者局部噴灑生物蛋白膠。

鈍性傷傷情復雜，多為涉及多個臟器的聯合傷。可能涉及腹腔臟器或脊柱、四肢的損傷，應及時會診，可根據情況，同期手術。本組病例中有7例為與相關科室同期手術病例，效果滿意。

總結應用電視胸腔鏡對胸部創傷患者進行早期手術，筆者認為有以下優點：(1)電視胸腔鏡的低侵入性特點使治療方案由被動處理并發癥等待患者自行修復改為主動治療損傷、促進恢復。(2)術中已清理呼吸道淤血，有利于術后預防肺不張。(3)出血量減少，避免大量輸血帶來的全身多個系統的異常，減少ARDS的發生。(4)肺裂傷的修補及胸廓固定有利于肺功能恢復。所以胸部創傷患者早期行電視胸腔鏡探查具有確診早、創傷小、恢復快的特點，有利于胸部創傷早期診斷治療。

[1]Borman JB,Aharonson-Daniel L,Savitsky B,et al.Unilateral f l ail chest is seldom a lethal injury[J].Emerg Med J,2006,23: 903-905.

[2]Nishiumi N,Inokuchi S,Oiwa K,et al.Diagnosis and treatment of deep pulmonary laceration with intrathoracic hemorrhage from blunt trauma[J].Ann Thorac Surg,2010,89(1):232-238.

[3]王俊,劉彥國.胸腔鏡外科—傳統胸外科之“升級版”[J].中國微創外科雜志,2010,10(2):97-98.

[4]趙云平,蔣耀光.電視胸腔鏡在胸部創傷中的應用[J].創傷外科雜志,2010,12(5):469-471.

[5]Mayberry JC,Ham LB,Schipper PH,et al.Surveyed opinion of American trauma,orthopedic,and thoracic surgeons on rib and sternal fracture repair[J].J Trauma,2009,66(3):875-879.

[6]Solberg BD,Moon CN,Nissim AA,et al.Treatment of chest wall implosion injuries without thoracotomy:technique and clinical outcomes[J].J Trauma,2009,67(1):8-13.

R642

B

1003—6350（2012）21—075—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.21.032

2012-03-13)

李杰(1970—)，男，河南省開封市人，副主任醫師，本科。

*通訊作者：鐘竑，博士，主任醫師，碩士生導師。E-mail:zhonghongyyy@163.com