1例腹膜后巨大腫瘤切除合并下腔靜脈取栓術的手術配合

吳 函 尹恩靜 步秀蘭

腹膜后腫瘤來源廣泛，早期無特異表現，就診時常因腫瘤侵犯臨近大血管或周圍臟器，手術治療難度大、風險高[1]，不僅對術者具有挑戰性，對手術護士也具有嚴峻的考驗。我院于2011年12月收治1例腹膜后巨大腫瘤并下腔靜脈瘤栓患者，成功施行了腹膜后巨大腫瘤切除合并下腔靜脈瘤栓取出術，現將手術配合體會報道如下。

1 病例介紹

患者，男，36歲，因右大腿麻木疼痛伴腰背隱痛不適10 d余于2011年12月5日入院。查體發現右中下腹稍飽滿，后腹壁隱約可捫及一巨大質硬包塊，邊界不清，固定不能推動。CT檢查示:右側腹膜后巨大占位，范圍約15 cm×12 cm大小，伴下腔靜脈瘤栓形成，自腎下延至肝后腔靜脈。患者于2011年12月7日全麻下行腹膜后巨大腫瘤切除及下腔靜脈瘤栓取出術，手術全程5 h，失血約6000ml。術中共輸液3500ml，少白細胞懸浮紅細胞14 U。術畢送ICU繼續監護治療。術后恢復良好，無并發癥發生，術后11 d康復出院。病理提示:腹膜后橫紋肌肉瘤，下腔靜脈內見瘤組織。

2 護理

2.1 術前準備

2.1.1 心理護理 因手術復雜，危險性大，患者往往存在嚴重的恐懼、焦慮心理。術前訪視患者，與患者及家屬溝通，了解其心理狀態，耐心介紹手術、麻醉和術前注意事項，以消除患者的緊張情緒，增強其對手術的信心，使其在良好的心理狀態下接受麻醉和手術。

2.1.2 特殊器械準備 除常規開腹器械外，還需備好血管外科手術器械，包括各種型號血管阻斷鉗、無損傷血管鑷、血管剪、顯微器械、阻斷帶等。

2.1.3 特殊物品準備 準備5 F取栓導管、各種型號prolene血管縫線、肝素鹽水(12500 U的肝素加入生理鹽水500 mL中配制成25 U/mL)、止血紗布、生物蛋白膠等，按醫囑提前備好新鮮血液及其他血液制品。

2.2 巡回護士的配合

2.2.1 建立靜脈通道 患者入室經三查七對無誤后，在上肢選擇較粗的靜脈，用16 G或18 G留置針開放2條靜脈通道，便于術中的輸血、輸液。因術中阻斷下腔靜脈而影響下肢輸液回流，禁止下肢建立靜脈通路。協助配合麻醉師頸內靜脈穿刺，監測中心靜脈壓。

2.2.2 體位 患者取平臥位，為預防臂叢神經損傷，將雙上肢固定于身體兩側，注意不能接觸鐵床以防導電。安置體位時動作宜輕柔，骶尾部、肘部、踝部和肩胛部等骨突部位用凝膠軟墊保護，固定肢體時防止各種管道受壓、脫出。還應注意眼部的保護，麻醉完成后涂金霉素眼藥膏并用紗布覆蓋。

2.2.3 注意術中保暖 巨大腹膜后腫瘤手術時間長、出血多，除控制室溫外，注意病人肩部使用肩墊保暖、外露的手臂用手墊保暖，術中所有沖洗液保持在38～42℃，靜脈輸液加溫后輸入，術中監測體溫，防止因低溫引起的麻醉意外和凝血功能障礙。

2.2.4 病情觀察 (1)密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量、血氧飽和度等。(2)及時記錄吸引瓶里面的出血量并結合紗布墊吸血量，計算出血量，配合麻醉醫師做好輸液、輸血、出入量的管理。(3)由于手術時間較長，要及時準確評估患者全身皮膚情況，預防壓瘡的發生。

2.3 器械護士的配合 器械護士提前15min洗手，整理好無菌器械臺。手術過程中集中注意力，反應敏捷，快速、準確地傳遞器械。

2.3.1 切除巨大腫瘤的配合 遞直角鉗、分離鉗給手術醫師，依次由內而外分離腹膜后腫瘤，因瘤體與臨近臟器、血管粘連，術中易造成意外性出血，洗手護士應緊跟術者思路反應，敏捷遞給術者最佳使用狀態的器械。并及時遞鹽水墊、大紗布壓迫止血，提前備好5－0prolene無損傷血管縫線，以備及時修補血管。切除腫瘤后的器械，敷料連同腫瘤一起放于彎盤內，不得再次使用，并督促醫師更換手套。

2.3.2 下腔靜脈取栓的配合 近心端球囊阻斷后，以及雙腎靜脈、下腔靜脈遠端組斷后，遞尖刀片，縱形切開近心端下腔靜脈5 cm，用取瘤鉗取出瘤栓后，遞配好的肝素鹽水沖洗，再遞4－0prolene血管縫線連續外翻縫合下腔靜脈切口，打結時以肝素鹽水濕手以利打結，及時收回prolene的縫針，放于吸針板上。

3 討論

3.1 密切配合 腹膜后巨大腫瘤手術時間長、風險大，對外科醫師、手術室護士都是考驗，要求該手術配合護士不僅要具備豐富的臨床經驗和專業的理論知識，熟練掌握腹膜后腫瘤的手術步驟以及血管外科的專業技術，還要具有良好的心理素質，術中密切配合，對可能出現的意外情況做好積極應對，確保手術的順利進行。

3.2 密切觀察輸血及術中出血情況 腹膜后腫瘤組織周圍血液供應豐富，手術創傷大，滲血多，因此出血是后腹膜腫瘤手術的常見并發癥。由于血液污染腫瘤細胞可能，故一般不用血液回收機。大量輸血時易引起血小板、凝血因子的減少及功能降低，同時可能伴有肝臟缺血所致凝血因子減少、低溫等因素將進一步加重凝血功能障礙。手術中給予新鮮冰凍血漿、冷沉淀及濃縮血小板，可預防凝血因子和血小板的過度減少，維持凝血功能。充分的保溫、輸血加溫亦能促進凝血功能恢復[2]。

3.3 嚴格執行無瘤技術 原發性腹膜后腫瘤多為惡性腫瘤，術中應注意無瘤操作原則，預防腫瘤細胞的醫源性種植或轉移。將切除腫瘤和取栓器械、敷料連同腫瘤一起放于彎盤內，不得再次使用。關腹前用溫熱蒸餾水或稀釋的聚維酮碘溶液沖洗腹腔及切口[3，4]，使脫落的癌細胞腫脹、破裂、溶解，通過細化的無瘤操作環節控制，有助于降低醫源性種植轉移的概率，提高手術患者的遠期療效。

[1]蔣彥永主編.原發性腹膜后腫瘤外科學:理論與實踐[M].北京:人民軍醫出版社，2006:145.

[2]于欽軍，李立環主編.臨床心血管麻醉實踐[M].北京:人民衛生出版社，2005:279－280.

[3]徐李娟，陳肖敏，呂柄建，等.蒸餾水和生理鹽水浸泡術中污染器械滅活腫瘤細胞的實驗研究[J].中華護理雜志，2005，40(11):15－16.

[4]劉 陽，李 思.腹腔鏡直腸癌全直腸切除術中的無瘤技術的探討[J].腹腔鏡外科雜志，2010，15(6):413 －416.