1例經外周靜脈置入中心靜脈導管頭端誤入頸內靜脈的護理

趙青蘭 程文華 齊樹倫

經外周靜脈置入中心靜脈導管(prripherally inserted central catheter，PICC)是指從周圍靜脈導入，并將導管頭端置于上腔靜脈的方法，它作為一種安全、有效、方便、易掌握的置管技術，目前已在臨床得到廣泛的推廣和應用［1］。PICC置管的并發癥有機械性靜脈炎、導管堵塞、導管感染、導管異位等。其中導管異位發生率為6.7%［2］，導管異位可發生于腋靜脈、頸內靜脈、右心房、對側鎖骨下靜脈等。我院2012年2月4日收治1例右肺癌Ⅳ期患者，化療前經外周靜脈置入中心靜脈導管頭端誤入頸內靜脈，經超聲科醫師會診處理后，導管頭端位于上腔靜脈下1/3處，現將護理體會報道如下。

1 病例介紹

患者，男，57歲，主因咳嗽、咳痰4月余，右上肢無力1個月余，氣管鏡檢查、病理切片找到鱗癌細胞，顱腦MRI提示，雙側頂葉多發占位，考慮為多發性腦轉移瘤，門診以右肺癌IV期于2012年2月4日收住院。入院后擬行NP方案(長春瑞濱連和順鉑)化療及全腦放療。化療前2 d于右上肢貴要靜脈置入中心靜脈導管(美國巴德三項瓣膜式PICC管，型號4 Fr)，遂后行X線片檢查，導管頭端位于頸內靜脈。請超聲科會診，協助患者平臥于超聲診斷床上，頭偏向左側，彩色多普勒探頭在右側頸內靜脈體表探查到導管。操作者于右上肢置管處取下貼膜，戴無菌手套，在手臂下鋪無菌巾，消毒穿刺點上下10 cm，兩側至臂緣，消毒外露導管用無菌紗布包裹，更換無菌手套，鋪洞巾，在超聲監測下，將導管緩慢外拉，使導管頭端至鎖骨下靜脈，囑患者頭偏向右側并低頭，使下頜緊貼右側鎖骨，另一操作者用20 ml注射器抽取20 ml生理鹽水，在操作者送入導管的同時，用脈沖式方式推入生理鹽水，至退出的導管全部回納血管后，超聲探查頸內靜脈無回聲點，在右側鎖骨上窩探見一長等號樣強回聲線，在鎖骨下窩掃查見強回聲縱穿，此時操作者再推注生理鹽水時，在超聲下見水流，證明導管在上腔靜脈。行X線片定位檢查，確定導管頭端位于上腔靜脈下1/3處。

2 護理

2.1 置管前健康宣教 首先向患者及家屬講解PICC的原理、置管過程，加強并發癥的宣教，也可介紹已置入PICC的患者與其溝通，使患者有感性認識，積極配合護士的工作。置管前患者必須簽知情同意書。

2.2 置管前體位訓練 為防止PICC頭端異位于頸內靜脈，置管前訓練患者將頭偏向穿刺側，下頜盡量抵住鎖骨，使鎖骨下靜脈與頸內、外靜脈之間形成一個銳角，從而阻斷導管進入頸靜脈［3］。

2.3 對操作者的要求 PICC置管必須是經過培訓的專人負責，嚴格執行無菌操作技術及PICC置管操作流程，建立足夠大的無菌區。PICC導管頭端發生異位后，須在1～2 h內實施正位處理［4］，同時操作時要借助彩色多普勒或其他設備，要嚴防污染發生。

2.4 正位后護理 因PICC置管頭端異位后，正位時需將導管拉出再送入，增加了導管對血管的機械性刺激，易發生機械性靜脈炎。正位后在穿刺上方，涂喜療妥軟膏或硫酸鎂濕敷預防靜脈炎的發生。

3 小結

針對PICC導管頭端異位入頸內靜脈后的正位問題，國內外尚無規范有效的方式可循，分別有學者采用X線透視、坐位后生理鹽水推注、模擬定位機監控下等進行正位［5］。但X線透視、模擬定位機下正位均存在射線，對患者及操作者身體有影響，其中模擬定位機下正位時操作者還需穿上沉重的鉛衣，給操作帶來了很大的不便。本病例采用超聲監測下正位，并結合生理鹽水的脈沖式推注可增加導管頭端的重量而避免其向頸內靜脈漂移，使其順著靜脈回流方向下行至上腔靜脈，方便、簡捷且護士及患者無射線損傷。

［1］ 鄒 勤，戴曉玲，謝 娟，等.應用循征護理解決PICC常見問題的實踐［J］.護士進修雜志，2006，21(5):420-421.

［2］ 趙銳祎，謝彩琴，曹素娟.25例PICC異位的原因分析與護理對策［J］.中華護理雜志，2009，44(6):526-528.

［3］ 許曉云.PICC導管異位的原因分析及預防［J］.中國實用神經疾病雜志，2007，10(8):124-125.

［4］ 陳向榮，王曉婭，李 麗，等.經外周中心靜脈導管異位14例的原因分析及預防［J］.解放軍護理雜志，2005，22(7):68-69.

［5］ 湯亞琴，姜 珍.PICC置管后并發癥的觀察與護理［J］.中國誤診學雜志，2007，7(14):3339-3340.