有機磷中毒反跳的原因分析及防治措施

謝少霞 解 靜

近年來，由于農藥的廣泛應用，有機磷中毒的人越來越多，由于治療不當、不及時導致中毒死亡人數增多。當中毒癥狀減輕處于恢復期時患者病情突然急劇惡化，甚至引起死亡，此現象稱為有機磷中毒反跳，在臨床工作中這是一種很常見的現象。一般臨床分為近期反跳和遠期反跳，我國每年發生有機磷中毒患者近4～7萬人之多，死亡率達10%以上。急性有機磷中毒反跳現象是急性有機磷中毒經急救癥狀緩解后再次出現的中毒癥狀，是有機磷中毒死亡的第二高峰［1］。由于反跳現象死亡率高，因此引起了護理人員的高度重視。筆者將有機磷中毒反跳的原因、防治及其護理措施報道如下。

1 臨床資料

2011年3月～2012年2月我科室共收治有機磷中毒患者27例，其中男10例，女17例。年齡25～70歲。21例輕度有機磷中毒患者得到合理的治療后康復出院;4例中度有機磷中毒患者在經過合理治療3 d后病情突然惡化出現反跳現象，其中3例由于低鉀血癥導致心律失常出現了近期反跳，因發現及時患者病情得到了有效控制，康復出院，1例由于恢復期時一些有機磷農藥被人體重新吸收，產生更多有毒物質出現遠期反跳，導致患者出現腦水腫，由于耽誤了最佳治療時機不治死亡;另外2例重度有機磷中毒患者在來院前1 h已經出現呼吸衰竭，搶救無效死亡。

2 反跳的原因分析

2.1 近期反跳的原因分析 (1)洗胃不徹底、殘留毒物或皮膚清洗不充分可引起近期反跳。未換衣服，也能使毒物重吸收。(2)有時毒物如樂果在口服吸收后，在肝臟內氧化生成氧化樂果，其毒性增加幾百倍，隨膽汁進入小腸被吸收而發生反跳。(3)尤其應注意低血鉀癥所導致的心跳驟停。由于患者機體受到中毒的打擊，各臟器受到不同程度的損傷，使其功能下降特別是夜間易出現反跳現象。

2.2 遠期反跳的原因分析 有機磷農藥在人體內產生更多的有毒代謝產物，一些有機磷農藥被人體吸收，在肝臟內氧化形成更多的有毒物質，儲存在膽囊內，當膽囊受反射刺激收縮釋放膽汁時，膽汁進入小腸后被吸收到血液中，從而使患者出現遠期反跳。

3 反跳的的防治

3.1 近期反跳的防治 (1)徹底清除毒物，尤其要注意眼面部、頭發等部位，當出現反跳時宜再次洗胃。(2)注意水電解質平衡，以防低鉀血癥所致的心律失常。(3)積極防治腦水腫、肺水腫，合理正確使用脫水劑，配合使用抗感染藥物及利尿排毒藥物。(4)對重癥患者可以采取換血療法或行血液灌流。

3.2 遠期反跳的防治 合理準確地使用阿托品是綜合治療的又一關鍵措施。首先是在短期內迅速阿托品化后維持7 d以上，再保持治療量14 d以上。經臨床實踐發現，用654-2能解除冠狀動脈痙攣，增加血流量，對腦水腫、心肌炎有利，提倡使用654-2有較大的防治意義。注意保持水電解質平衡，適當應用極化液及能量合劑。積極防治腦水腫、肺水腫、循環衰竭及消化道出血，注意觀察病情變化。必要時可適當選用抗心律失常藥物以預防嚴重的心律失常。

4 反跳的護理措施

(1)嚴密監測患者生命體征，注意觀察有機磷中毒的三大特征，即瞳孔縮小、大汗、肌束震顫的變化［2］，增加病房巡視次數，及時發現腦水腫、肺水腫、呼吸衰竭等并發癥的早期癥狀。(2)維持患者呼吸功能。盡早開放氣道，使患者的頭偏向一側，及時清除呼吸道分泌物。中毒患者要低濃度、低流量持續吸氧，保持呼吸通暢。需要吸痰的患者要嚴格執行無菌操作原則，避免交叉感染。(3)嚴格交接班。有機磷中毒患者經過搶救治療后易出現反跳現象，此時應嚴格交接班，同時密切觀察患者病情，提早預防反跳現象的發生。(4)保留胃管，定時洗胃，觀察胃液顏色、氣味及量，同時向醫師及時匯報，使患者得到及時治療。(5)保持各管路通暢。重癥患者最好選擇兩條靜脈通路給藥，一條給予解毒藥物，另一條給予補液或其他藥物，并且用留置針穿刺，防止患者躁動時刺破血管。注意輸液速度，應根據藥液性質及病情變化隨時調整［3］。(6)皮膚護理。勤更換衣物，注意保持皮膚清潔、干燥，防止發生壓瘡。預防感染是杜絕或減少反跳出現的措施之一。(7)飲食護理。口服有機磷農藥經洗胃催吐的患者要禁食1 d，病情恢復后進低脂肪、低膽固醇食物，如芹菜、豆芽、海帶，宜多進豆制品和易消化的食物，以加強營養，促進機體恢復。(8)健康教育。由于患者及其家屬缺乏反跳的相關知識，對恢復后護理了解甚少，因此醫護人員要對恢復出院的患者進行指導。(9)心理護理。據統計，有機磷中毒患者多因家庭、生活中的不順而采取的過激自殺行為，作為醫護人員要多加開導患者，增強患者的求生意念

5 小結

大劑量阿托品是搶救急性有機磷中毒患者的特效藥，在臨床搶救中早期、足量、反復、持續使用阿托品，及時達到和維持阿托品化，防止阿托品中毒和有機磷反跳是提高搶救成功率、降低中毒死亡率的關鍵［4，5］。由于阿托品化指標存在個體差異，易出現變化，治療過程中阿托品用量普遍偏大，故應結合患者的個體差異進行分析判斷。在阿托品化的判斷上還需注意觀察分析“晝夜現象”，其原因是由于夜間交感神經興奮性降低，迷走神經興奮性增高，心率變慢，腺體分泌增高，瞳孔縮小，加重或混淆了有機磷中毒患者所產生的毒蕈堿樣作用［6］，因個體差異和日間阿托品積蓄量不同，護理人員應加強夜間巡視，及時觀察病情變化，減少阿托品指征的誤判現象，降低死亡率，拯救中毒患者的生命，使其盡早恢復健康。

［1］ 葉任高主編.內科學［M］.第5版.北京:人民衛生出版社，2003:955-960.

［2］ 吳道香.有機磷中毒反跳現象的觀察及護理［J］.求醫問藥，2011，9(7):176.

［3］ 張彩霞，趙紅衛.急性有機磷中毒反跳護理要點［J］.實用護理雜志，1998，14(9):485.

［4］ 彭麗珍.急性有機磷中毒護理進展［J］.黑龍江醫學，2005，29(2):119-121.

［5］ 陳 慧，申玉芹，李振乾，等.急性有機磷中毒護理進展［J］.齊魯護理雜志，2000，6(3):194-195.

［6］ 張夏夏.關于有機磷中毒救治過程中的難點問題與護理對策［J］.中華現代臨床醫學雜志，2003，1(6):567.