膽道手術(shù)后遲發(fā)性膽汁性腹膜炎五例診治分析

梁天成，付文廣

(1.瀘州市中醫(yī)醫(yī)院外一科，四川瀘州646000；2.瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院肝膽胰外科，四川瀘州646000)

膽道手術(shù)后遲發(fā)性膽汁性腹膜炎五例診治分析

梁天成1，付文廣2

(1.瀘州市中醫(yī)醫(yī)院外一科，四川瀘州646000；2.瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院肝膽胰外科，四川瀘州646000)

目的探討膽道手術(shù)后遲發(fā)性膽汁性腹膜炎的診斷、治療及預防。方法對2002年2月至2010年10月瀘州市中醫(yī)醫(yī)院外科和瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院肝膽胰外科5例膽道手術(shù)后遲發(fā)性膽汁性腹膜炎患者的臨床診治資料進行回顧性分析。結(jié)果5例均明確診斷，并及時進行了再次手術(shù)、引流。其中，3例很快治愈，1例經(jīng)久不愈，1例因合并糖尿病、高血壓死亡。結(jié)論膽道手術(shù)后膽汁性腹膜炎較為常見，易引起注意并及時處理；膽道手術(shù)后遲發(fā)性膽汁性腹膜炎在臨床上相對少見，易發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，甚至死亡，應(yīng)力爭早診斷、早治療。

遲發(fā)性膽汁性腹膜炎；診斷；診治；預防

膽汁性腹膜炎是膽汁從膽道系統(tǒng)漏入腹腔引起的腹膜炎癥，膽道手術(shù)后膽汁性腹膜炎膽道手術(shù)后發(fā)生的膽汁性腹膜炎在臨床上較為常見。膽道手術(shù)后遲發(fā)性膽汁性腹膜炎發(fā)生在膽道手術(shù)圍手術(shù)期之后，在臨床上較為少見，并容易導致嚴重的并發(fā)癥，甚至死亡，應(yīng)引起高度的重視。

1 資料與方法

1.1 一般資料2002年2月至2010年10月瀘州市中醫(yī)醫(yī)院外科和瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院肝膽胰外科共發(fā)生膽道手術(shù)后遲發(fā)性膽汁性腹膜炎5例，男性2例，女性3例，年齡35～68歲，平均52.4歲，其中，膽囊切除+膽總管切開取石T管引流術(shù)后2例，發(fā)生在T管拔除后第7天和第15天，開腹膽囊切除術(shù)后2例，發(fā)生在腹部血漿引流管拔除后第8天和第12天；經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后1例，發(fā)生在腹部血漿引流管拔除后第7天。

1.2 臨床表現(xiàn)2例患者突然出現(xiàn)右上腹疼痛，較為劇烈，很快波及全腹部，3例患者出現(xiàn)右上腹疼痛，漸漸波及全腹，伴有不同程度的惡心、嘔吐、腹脹等。查體：5例患者體溫從低熱到高熱，脈搏細數(shù)，有2例四肢厥冷，血壓下降；全腹肌緊張、壓痛、反跳痛，尤以右上腹明顯，移動性濁音陽性，腸鳴弱或消失。

1.3 輔助檢查血常規(guī)：白細胞、中性粒細胞、C-反應(yīng)蛋白均增高。肝功、腎功、電解質(zhì)：不同程度的轉(zhuǎn)胺酶增高，黃疸指數(shù)增高、電解質(zhì)紊亂，3例肌苷、尿素氮增高。心電圖：4例竇性心動過速，1例竇性心動過速伴房性早搏。腹部B超、CT：右膈下、肝周及腹腔內(nèi)、腸間大量積液，肝內(nèi)外膽道未見明顯異常。腹部平片：麻痹性腸梗阻征象。胸片：3例少量胸腔積液，1例中等量胸腔積液。診斷性腹腔穿刺：3例抽吸出混濁的膽汁樣腹腔積液，細菌培養(yǎng)2例培養(yǎng)出大腸埃希氏菌，1例細菌培養(yǎng)陰性。

1.4 診斷5例患者在發(fā)病后第1～2天確診，其中3例手術(shù)前明確診斷為膽汁性腹膜炎，2例診斷為繼發(fā)性腹膜炎。

1.5 治療5例患者“腹膜炎”診斷明確后，均急診在氣管插管全身麻醉下行剖腹探查、腹腔引流術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)、腸管間、肝周、肝臟面大量膽汁樣混濁積液，膽囊床及溫氏孔周圍大量的膿苔附著。吸盡腹腔積液、剔除膿苔后發(fā)現(xiàn)1例患者膽囊床處少量膽汁滲出，1例患者膽囊三角處引流少量膽汁滲出，1例患者膽總管T管引流處少量膽汁滲出。其余2例未發(fā)現(xiàn)明確的膽汁滲漏。在3例患者有膽汁滲出處行明膠海綿填塞加“8”字縫合并放置血漿引流管，2例未發(fā)現(xiàn)明確的膽汁滲漏患者均自溫氏孔放置血漿引流管。術(shù)后給予禁食、胃腸解壓、抗感染、對癥、支持等治療。

2 結(jié)果

5例中，1例因合并有高血壓、糖尿病，并發(fā)嚴重并發(fā)癥死亡。1例血漿管一直有較多量膽汁樣液引流出，約半年后無引流液，拔除引流管。其余3例分別于手術(shù)后2～3周治愈出院，隨訪至今無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

膽汁性腹膜炎是膽汁從膽道系統(tǒng)漏入腹腔引起的腹膜炎癥[1]。發(fā)病原因主要有：黃疸尤其梗阻性黃疸者做肝穿刺、經(jīng)皮穿刺肝總管造影(PTC)、膽道系統(tǒng)外傷性破裂、膽系手術(shù)縫合不嚴密或肝膽手術(shù)后膽管引流不暢，肝膿腫破裂，膽道系統(tǒng)腫瘤、膽囊扭轉(zhuǎn)，急性膽囊炎囊壁充血、水腫、組織破壞，膽石嵌頓致局部缺血、壞死。發(fā)生破裂等。膽汁性腹膜炎的臨床癥狀和體征取決于外滲的膽汁是否被局限或擴散于腹膜腔內(nèi)，是否被細菌污染。而癥狀變化較大，可表現(xiàn)為輕度腹痛，也可表現(xiàn)為明顯的劇烈腹痛、腸梗阻、腹部包塊、發(fā)熱、少尿和休克等嚴重癥狀；可以突然發(fā)作，也可緩慢起病。腹痛和腹膜刺激征時可因腹膜受到刺激后，其滲出液迅速積聚而稀釋和中和膽鹽及其化學毒性，而使癥狀和體征暫時緩解，尤其是在輸液治療時更為明顯。由于膽鹽的刺激作用，不僅使腹腔滲出液增加，也伴大量血漿滲入腹腔內(nèi)。腹部可叩及移動性濁音。腹痛可隨著體位的變化，尤其是從垂頭仰臥位轉(zhuǎn)變?yōu)槠脚P時，腹痛可以從右上腹部轉(zhuǎn)移到右下腹部，可出現(xiàn)腸鳴音減弱或消失。以上臨床表現(xiàn)為非特異性，但應(yīng)結(jié)合病史高度懷疑有膽汁性腹膜炎的可能性。如滲出的膽汁被細菌污染，則可出現(xiàn)細菌性腹膜炎的臨床征象。

膽道手術(shù)后遲發(fā)性膽汁性腹膜炎發(fā)生在膽道手術(shù)圍手術(shù)期之后，患者基本康復。患者出現(xiàn)膽汁性腹膜炎的癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，其臨床表現(xiàn)同一般的膽汁性腹膜炎大致相同。因膽道疾病已基本治愈，往往不會直接考慮到膽汁性腹膜炎，可能導致延誤診斷、治療。本組患者在膽道手術(shù)后遲發(fā)性“腹膜炎”發(fā)生后，一旦明確了“腹膜炎”的發(fā)生，立即采取了以手術(shù)引流為主的綜合治療，取得了較好的效果[2]。通過對本組患者的診斷、治療，筆者認為：(1)診斷上，盡管“腹膜炎”都是發(fā)生在圍手術(shù)期之后，因為患者近期有膽道手術(shù)史，所以首先應(yīng)想到膽汁性腹膜炎的可能，并盡力找到膽汁性腹膜炎的證據(jù)，如腹部影像學檢查、腹腔穿刺檢查以及化驗室檢查等。(2)治療上，一旦明確“腹膜炎或膽汁性腹膜炎”診斷，立即采取以剖腹探查、腹腔引流為主的綜合治療，效果是良好的。(3)預防方面，膽道手術(shù)患者手術(shù)前的精心準備、手術(shù)前合并癥的處理、手術(shù)中仔細的操作、手術(shù)后的繼續(xù)治療以及引流情況的觀察等仍然是防止膽道手術(shù)后遲發(fā)性膽汁性腹膜炎發(fā)生必不可少的步驟[3]。

[1]董齊,杜微,李殿,等.膽道術(shù)后膽汁性腹膜炎14例分析[J].實用外科雜志,1993,13(3)：377-378.

[2]牟永華,祁生俊.膽道術(shù)后膽汁性腹膜炎的診治[J].肝膽胰外科雜志,1999,11(1)：42-43.

[3]王炳煌.膽囊切除術(shù)后膽汁漏的預防和治療[J].肝膽外科雜志, 1998,6(3)：147-148.

R656.4+1

B

1003—6350（2012）22—074—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.22.028

2012-05-03)

梁天成(1966—)，男，四川省瀘州市人，副主任醫(yī)師，碩士。