快速康復外科理念在直腸癌圍手術期中的應用

呂龍，王東華，陶正貴

（襄陽市中心醫院普外科，湖北襄陽441021）

快速康復外科理念在直腸癌圍手術期中的應用

呂龍，王東華，陶正貴

（襄陽市中心醫院普外科，湖北襄陽441021）

目的探討快速康復外科理念在直腸癌圍手術期的應用。方法回顧性分析108例我科在快速康復外科理念程序下行直腸癌根治術患者的臨床資料。結果出現切口疼痛、切口感染、切口裂開、尿潴留、腹脹等一般并發癥36例；肺部感染2例；腹腔感染5例，1例再次手術引流；吻合口瘺11例，其中3例再次手術行造瘺術；無死亡病例。結論快速康復外科能有效減輕患者痛苦，快速康復，但其臨床應用應遵循個體化原則。

快速康復外科；直腸癌；圍手術期

直腸癌的發病率呈上升趨勢，而其術后康復一直是腸道外科醫師研究的焦點。2001年Kehlet提出快速康復外科理念，更重視圍手術期處理，從而減輕患者痛苦，快速康復[1]。現其在直腸領域的可行性及優越性得到一致認可[2]，但隨著廣泛的應用，帶來的不良效果逐漸顯現。本文選取我科運用快速康復外科理念行直腸癌手術患者108例，對其安全性和合理性總結分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選用2009年1月至2012年2月在我科采用快速康復外科程序下限期直腸癌手術患者108例，其中男47例，女61例，年齡31～79歲，平均62歲；行直腸前切術62例，Miles術46例；行腹腔鏡直腸癌根治術36例。所有病例均經術前，術中或術后病檢確診。

1.2 圍手術期處理方法加強術前宣教，告知治療方案，獲得患者的理解和配合；術前晚l2點前可進無渣飲食，口服復方聚乙二醇電解質散清潔腸道；除腹腔鏡手術外，均采用硬膜外麻醉，術中限制輸液，注意保溫，術后常規使用硬膜外鎮痛泵；術后咀嚼口香糖，早期下床活動，進流食，除Miles手術留置尿管3 d，余均24 h內拔出，控制輸液。

2 結果

本組患者術后出現切口疼痛、切口感染、裂開、尿潴留、腹脹等一般并發癥36例；肺部感染2例；腹腔感染5例，1例再次手術引流；吻合口瘺11例，其中3例再次手術行造瘺術；無死亡病例。

3 討論

近年來快速康復外科在臨床廣泛應用，國內外多項研究及報道已經論證了其臨床價值。快速康復外科可顯著加快患者的術后康復進程，減少住院時間、住院費用及并發癥的發生，使傳統理論發生顛覆性變化。隨著臨床研究及應用的深入，在使用快速康復外科程序中，逐漸暴露出各種問題，如應用不當，可能帶來嚴重后果[3]。

3.1 腸道準備本組患者均未行機械腸道準備，口服抗生素及術前控制飲食，而改用術前晚仍無渣飲食、服用復方聚乙二醇電解質散清潔腸道。腸道的清潔程度滿意。快速康復外科不提倡常規及嚴格的腸道準備，但本組患者4例術中發現腸內容物較多，離斷腸管及行腸吻合置入吻合器械時需術中清理腸道，增加手術污染概率。對于長期便秘及有腸道梗阻的患者，術前口服緩瀉劑及術前數日控制飲食是必要的。

3.2 麻醉及鎮痛首選硬膜外麻醉，可減少肺部感染等全身性的炎性反應，以及胰島素抵抗，減少術后腸麻痹，術后常規應用硬膜外鎮痛泵止痛，持續72 h，為術后患者早日下床活動、腸道功能恢復創造條件，增加患者舒適性[4]。但臨床中發現，麻醉平面差異，藥物劑量控制，麻醉耐受性等常至麻醉效果欠佳，無法手術；有的患者年紀大，骨鈣化，椎間盤突出等麻醉不能配合，或無法麻醉均導致硬膜外麻醉失敗。本組患者行硬膜外麻聯合全麻或直接全麻47例，術后腸道功能恢復明顯減慢，患者舒適性降低。

3.3 胃管、引流管和尿管的管理各種管道的留置限制了患者的活動，延遲了進食時間，使患者感到不適并引起心理障礙，是一種侵襲和應激信息。快速康復外科程序推崇不常規留置胃管及腹腔引流管，其安全性及可行性已經得到證實[5]。在行全麻時本組病例發現，麻醉誘導時大量氣體進入胃腔及小腸．常使其極度膨脹，影響手術野的顯露，使得手術操作極為困難，在行腹腔鏡直腸癌根治術時，尤為明顯。術后患者常表現腹脹，拒絕或不愿盡早進食，腸道功能恢復慢。本組患者有4例術后腹脹明顯，留置胃管24 h緩解后拔除。3例患者未常規留置腹腔引流管，術后確診為吻合口瘺，不得不再次手術行乙狀結腸造瘺；另有8例患者出現吻合口瘺，但均留置或未拔出腹腔引流管，經保守治療愈合。對于年紀較大，營養基礎差，直腸吻合位置低無法對吻合口加強，術中滲血滲液較多仍需留置腹腔引流管，有利于引流術后滲液，且可早期發現并治療吻合口瘺；至于拔出時間需根據患者的具體情況而定。本組患者中，除行Miles術式的患者尿管留置3 d，余均24 h內拔除。但仍有18例患者出現不同程度的尿潴留，其中以老年男性居多，現均以夾閉尿管鍛煉后再拔除，有效的減少拔除尿管后尿潴留的發生。

3.4 術后處理術后咀嚼口香糖是以假想食物攝入為基礎，刺激腸胃蠕動，能夠促進術后胃腸功能的復蘇，并且有利于減少腸源性感染并發癥[6]；有研究表明直腸切除術后咀嚼口香糖可以促使患者術后肛門排氣排便時間提前[7]。咀嚼口香糖是一種安全、方便的直腸癌術后腸道功能恢復的治療方式。但有報道咽下口香糖可以導致腸梗阻，誤吸口香糖導致氣道阻塞和繼發性心跳驟停[8]，本組患者術后均咀嚼口香糖，未發生不良反應。

快速康復外科理念需多學科協作完成，它是通過一系列方法綜合應用于圍手術期來體現的[3]，大量循證醫學的證據說明其的安全性及有效性，臨床應用中應遵循個體化原則，不能盲目機械照搬。我們應用快速康復外科理念仍處于探索階段，對病例的選擇和一些措施的適應證仍缺乏經驗。但在結直腸領域，確實能有效的減輕患者痛苦，快速康復，其先進性及有效性毋庸置疑。

[1]Wilmore DW,Kehlet H.Management of patients in fast track snrgery[J].BMJ,2001,322(7284)：473-476．

[2]Donohoe CL,Nguyen M,Cook J,et a1.Fast-track protocols in colorectal surgery[J].Surgeon,2011,9(2)：95-103．

[3]程黎陽,謝正勇,戴觀榮,等.快速康復外科應用于胃腸手術的安全性評估及個體化原則[J].實用醫學雜志,2012,28(1)：14-17．

[4]王剛,江志偉,周志宏,等.胸段硬膜外阻滯聯合全麻在快速康復外科中的應用性研究[J].實用臨床醫藥雜志,2010,14(15)：13-16．

[5]Jottard K,Hoff C,Maessen J,et a1.Life and death of the nasogastric tube in elective colonic surgery in the Netherlands[J].Clin Nutr,2009,28(1)：26-28．

[6]王少淵,侯英奎,董世平,等.直腸癌術后咀嚼口香糖促進胃腸康復的隨機對照研究[J].四川醫學,2011,32(12)：1956-1958．

[7]Chart MK,Law WL.Use of chewing gum in reducing postoperative ile-us after elective cotorectal resection：a systematic review[J].Dis Coion Rectum,2007,50(12)：2149-2157．

[8]Thompson AG,Razak S,Jayasinghe R.Cardiac arrest and chewing gum-an unfortunate combination[J].Mad J Aust,2007,187(11-12)：635．

R735.3+7

B

1003—6350（2012）22—112—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.22.047

2012-04-29）

呂龍(1981—)，男，湖北省襄陽市人，醫師，碩士。