經皮椎體成形術治療骨質疏松性胸腰椎新鮮骨折的早期療效觀察

史明，徐鴻育，楊有猛，譚家昌

（廣西貴港市中西醫結合骨科醫院，廣西 貴港 537100）

骨質疏松性骨折通常發生在老年人，尤其是胸腰椎部位的椎體壓縮性骨折最為多見，它嚴重影響了老年人的生活和生存質量。我科自2008-11-2011-03，應用經皮椎體成形術對33例患者37個新鮮胸腰椎椎體骨折進行了治療，取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共對33例骨質疏松性胸腰椎新鮮骨折疼痛明顯的老年患者共37個椎體實施了經皮椎體成形術（PVP）治療。其中男9例，女24例；年齡58～84歲，平均69.2歲。骨折椎體分布：T81 個，T103 個，T114 個，T1211個，L110個，L25個，L32個，L41個。33例患者均有腰背部疼痛，坐立行走及翻身困難，體位變化時疼痛明顯，無神經損傷表現。術前行X線及CT檢查確診，并經MRI掃描，確定為新鮮骨折，并且骨折椎體與疼痛部位相一致。另外，術前進行疼痛視覺評分（VAS評分）并記錄分值，同時根據X線攝片測量Cobb角大小。

1.2 手術方法 患者均取俯臥位，腹部懸空，常規心電監護，然后經C型臂X線機透視下定位，同時觀察俯臥位后的復位情況，在C型臂X線機顯示器上測量Cobb角度，在患者腰背部痛處應用自制金屬網格，標記出傷椎的椎弓根體表投影。常規消毒鋪巾，局麻后從傷椎椎體壓縮嚴重側進針。進針點為椎弓根的外上象限，用皮質開口器穿透皮質，插入帶有針芯的擴張器套筒，C型臂X線機透視證實進入傷椎椎弓根內，并在C型臂X線機透視引導下逐步進達椎體前1/3處，位于骨折面的下面且與骨折面平行，保留擴張器套筒在椎體內，按照要求在換藥碗內調好骨水泥，用10 m l容量的針筒連接器吸入骨水泥，拔出擴張器套筒內針芯，將吸滿骨水泥的針筒連接器連接于擴張器套筒，觀察換藥碗內殘余的骨水泥，成絲狀后，輕輕推動針筒內的骨水泥，逐步向椎體內注入約4～5 ml骨水泥，C型臂X線機透視下觀察骨水泥填充、布散情況，當其充盈接近椎體后壁時，停止注入，觀察患者的生命體征及雙下肢感覺、活動情況無異常，退出穿刺針，術畢。

1.3 術后處理 術后密切觀察雙下肢感覺、運動情況，監測生命體征；24 h內床上活動，48 h后戴腰圍下床活動。

1.4 療效評價 術后常規行X線及CT檢查了解椎體高度恢復及骨水泥布散情況。術后第1天、第3天、第1周、第3周進行VAS評分，并在復位后（手術開始前）、術后第1周和術后3個月X線攝像檢查測量Cobb角度。采用PEMS 3.1統計軟件進行數據分析，對術前和術后VAS評分及Cobb角度應用配對樣本t檢驗，對術后各時相點VAS評分及Cobb角度應用獨立樣本t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

每個椎體注射骨水泥的量為4～5 m l，平均4.5 m l。術中有 8個椎體發生骨水泥滲漏，滲漏率為21.6%，其中5例為靜脈叢滲漏，2例為椎間隙滲漏，1例為椎管內滲漏，但術后均未見特殊不適癥狀，術后觀察所有患者均無血管栓塞、下肢神經損傷等并發癥發生。

采用視覺模擬評分（VAS）對疼痛情況進行術前、術后比較，0分代表無痛，10分表示難以忍受的疼痛，各時相點VAS評分結果統計（見表1），術前與其余三個時相點比較P＜0.01，差異具有統計學意義；術后各時相點VAS評分比較P＞0.05，無顯著性統計學差異。在X線片上采用椎體上、下終板測量法測量椎體后凸角度（Cobb角），各時相點Cobb角度統計結果（見表2），復位后、術后1周、術后3個月的Cobb角均較術前有明顯減小（P＜0.01），差異具有統計學意義；復位后各時相點Cobb角比較P＞0.05，無顯著統計學差異。

表1 33例患者37個椎體術前術后VAS 評分統計結果（±s；n=37）

表1 33例患者37個椎體術前術后VAS 評分統計結果（±s；n=37）

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表2 33例患者37個椎體術前術后Cobb 角統計結果（±s；n=37）

表2 33例患者37個椎體術前術后Cobb 角統計結果（±s；n=37）

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3 討論

骨質疏松性骨折是骨質疏松癥最嚴重的后果，其實質上屬于病理性骨折，而PVP技術自誕生之初，都是被應用于病理性椎體骨折的治療[1-3]。由于我國特殊的國情，老年人口的逐漸增多，因骨質疏松癥導致的胸腰椎椎體骨折的病人非常多，傳統的保守治療難以取得滿意的效果，故自從1987年PVP手術發明后很快被引入國內并得到了迅速推廣。

3.1 PVP技術的作用機制

椎體成形術止痛的機制目前尚未完全明了，目前觀點主要有：通過注入的骨水泥迅速增加了壓縮椎體的強度，增加了椎體的穩定性，減少骨小梁的變形和微動，減少了對骨基質中痛覺神經末梢的刺激[4]；骨水泥聚合反應放熱與毒性作用破壞了椎體內的神經末梢和炎性致痛因子，改變了椎體內的微環境，降低了疼痛的敏感性，甚至阻斷了疼痛介質的生成，達到止痛效果[5]。

3.2 PVP技術手術技巧的探討

首先，明確診斷是治療的前提，而且術前MRI掃描是十分必要的[6]，由于骨質疏松是一種全身性的疾病，因此患者發生多個椎體壓縮骨折非常多見，而廣泛性的腰背痛常常使得臨床醫生對于引起疼痛的責任椎體難以把握，此時MRI掃描顯得至關重要，MRI能夠較為準確地判斷是否新鮮骨折，其原理為新鮮骨折椎體內存在骨髓水腫改變，而水腫在T1加權像上表現為低信號，T2加權像上為高信號，且STIR即抑脂像上表現為高信號則更具特異性。在存在廣泛壓痛點的情況下，以MRI作為定位依據尋找責任椎，保證了定位的準確性。

關于手術體位的選擇，為了更好的復位及糾正后凸畸形，我們的經驗是選擇俯臥位，且避免使用腰橋支具，從而使得腹部懸空。一方面，該體位利于椎旁靜脈叢回流，以減少靜脈叢滲漏可能性；另一方面，因腹部懸空后腰椎呈過伸位，利于屈曲性椎體壓縮骨折的復位，使得椎體前緣高度盡可能恢復，從而矯正胸腰椎后凸成角畸形，同時也進一步降低了穿刺難度，確保手術的安全性。從本組的觀察數據可以看出，患者術后的Cobb角度明顯減小，考慮與術中體位復位的關聯性大，行PVP術后骨水泥能維持復位后的椎體高度和Cobb角度，但近期內無法再使Cobb角進一步減小。

精確調整C型臂X線機球管角度，使得球管與需要穿刺的椎體方向垂直，從而獲得標準的正位和側位影像；應用自制金屬網格，標記出傷椎的椎弓根體表投影，遵循“寧上勿下、寧外勿內”原則，以保證穿刺針位于椎弓根的外上象限。因為穿刺針過于偏下或偏內，就有可能穿出椎弓根的范圍，造成對神經組織的損傷。穿刺針尖位于椎體前、中1/3交界處時，停止進針，椎體中部靜脈叢豐富，此處骨水泥易進入血液循環，形成靜脈叢滲漏及血管栓塞。

3.3 注入骨水泥的量效關系與骨水泥滲漏問題

關于注入骨水泥的量效關系，本組并未深入研究，國內外學者較多認可一次注入約4～6 m l為佳，過多無益，因為患者的疼痛程度與骨水泥的填充量沒有相關性，他們并不認為骨水泥的的填充量越多越好[7、8]。相反，骨水泥的填充量過多反而增加骨水泥的滲漏機會，也可能使得術椎強度過高，從而增加鄰近椎體骨折的發生概率。我們的研究結果提示骨水泥滲漏率為21.6%，遠遠高于Ryu等[9]報道的7.8%，究其原因，可能與穿刺位置、骨水泥注入時機、骨水泥量及術者操作方法有關。雖然骨水泥滲漏是PVP手術最為多見的并發癥，但Martin等[10]的研究結果顯示，除極少數椎管內滲漏會使早期療效受影響外，約34%～64%的骨水泥滲漏者臨床意義不大，一般不影響手術效果。而且本組中的骨水泥滲漏者在術后早期也未出現相應的臨床癥狀，因此，只要嚴格選擇手術適應證，術中精心操作，經皮椎體成形術仍不失為治療骨質疏松性胸腰椎新鮮骨折的最佳選擇。

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