射頻熱凝聯合臭氧注射治療腰椎間盤突出癥144例報告

陳振雄，黃章洪

（湖北咸寧市第一人民醫院，湖北 咸寧 437000）

靶點射頻熱凝聯合盤內注射臭氧術治療腰椎間盤突出癥，是近幾年發展起來的一項介入性治療手術，因其組織損傷小、安全、操作簡便、療效好而廣泛應用于臨床。我院2009-05-2011-07采用該介入治療法收治腰椎間盤突出癥患者一千余例，療效滿意，隨機選擇144例報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組144例，其中男108例，女36例，年齡 22～88 歲，平均 43.5 歲；病程1～22年，均有疾病多次發作史，直腿抬高試驗陽性，CT或MR證實為腰椎間盤突出。144例中L3-4間盤突出40例，L4-568例，L3-4并 L5-S121例，L5-S115例。術前常規行心電圖、血液分析，尿、大便常規、肝腎功能、血糖、PT、PTT檢查，腰骶椎正側位片X線檢查。

1.2 器械準備

無菌手術包內加放腰椎間盤穿刺針2根，自制定位尺1條（將10枚大頭針間隔1 cm貼于膠布上，并用筆在每顆釘下面從1～10順位寫上數字標記）。

1.3 操作方法

患者入室后開放輸液通道，常規監測血壓、心電圖，脈搏氧正常。患者取俯臥位，腹下墊一薄枕，連接負極板。將自制定位尺貼于病變椎間盤棘突中線上，“1”在尾端（圖1）。本組全部采用GE LIGHT SPEET 8層螺旋CT引導定位。側位相確定病變椎間隙，根據椎間隙斜度放置，觀察定位線上端交點于大頭針的位數處并在棘突中線皮膚作一定點（圖2），根據定點向患側旁開0.7～1.2 cm（距離以測量患者腰椎正位責任椎間盤間隙棘突至小關節內側緣為準）作一標記，此標記為穿刺點。常規消毒皮膚、鋪無菌單。均用北京北琪醫療科技有限公司生產的無菌射頻套管針經定位標記點緩慢進針，若遇小關節則稍向內側調整進針方向，CT掃描側位像針尖指向責任椎間盤間隙（圖3），軸位像針尖位于小關節內側緣（圖4），繼續緩慢進針，并在CT引導下調整針尖直到靶點位置。CT掃描側位像針尖位于責任椎間隙后緣。軸位像確認針尖位于責任椎間盤突出物內（圖5）。

1.4 射頻參數設置與操作

明確穿刺針尖位于責任椎間盤突出物內后，拔出針芯，置入熱凝電極針，然后打開射頻治療儀顯示阻抗在150～250 Ω 之間，用 100 Hz、0.5～1.0 mA電流刺激確認周圍無感覺神經纖維，用 2～4 Hz、2.0～3.0 mA電流刺激確認運動神經是否受到影響。無異常反應后依次 60°C、70°C、80°C 各治療 60 s，通常可以復制出原腰腿痛部位溫熱感和酸脹感，溫度繼續調至90°C治療2個周期，95°C治療2個周期，每周期60 s。靶點治療完畢，將射頻針推進盤內，CT掃描確定針尖位于責任椎間盤中央部位，觀察射頻針尖溫度降至42°C以下，拔出熱凝電極針，注入50μg/ml臭氧10 m l，然后拔出穿刺針，消毒，按壓針眼，貼無菌貼，觀察患者無異常，返回病房給予脫水治療3 d，抗感染治療5 d出院。

2 結果

本組144例穿刺針均順利到達病變責任椎間盤突出物靶點，穿刺成功率100%。對144例患者術后進行6～12個月隨訪，根據中華骨科學會學組腰背痛評定標準，癥狀完全消失，脊柱側彎糾正，恢復正常工作與生活為優，共96例占66.7%；癥狀大部分消失，偶有酸脹為良，共28例占19.4%；癥狀減輕，活動仍受限為有效，共18例占12.5%；出院后1個月內癥狀復發并加重，經脫水治療后癥狀消失為反跳，共2例占1.4%。本組優良率為86.1%，有效率為12.5%，無一例脊髓損傷、椎管內感染。

3 討論

腰椎間盤突出是髓核或者纖維環向周圍突出，超過臨近椎體終板邊緣，壓迫相應的脊髓或者神經根所致的一種病理狀態[1]。其基本病因是椎間盤退行性改變，髓核張力下降，失去彈性，椎間盤結構松弛、變薄[2]。

目前，微創治療腰椎間盤突出方法多種多樣，其中經皮切吸、射頻熱凝髓核成形術、激光汽化術均通過減壓，間接達到治療目的[3]，治療的同時破壞大量髓核，很難選擇性治療變形突出的髓核和損傷的纖維環，也無法直接阻斷髓核的外溢，對出血感染、神經損傷、間隙變窄等一系列并發癥也無法評估。

靶點射頻熱凝術的原理是通過磁場發射出高頻率射頻電流，射頻電流在工作電極端產生變化磁場，使磁場覆蓋的靶點組織內分子運動摩擦生熱，熱凝毀損靶點區域組織，致使突出部分的椎間盤組織變性、凝固、收縮、減少體積，從而解除對神經的壓迫，但不傷及正常的椎間盤組織和周圍神經。

射頻用針直徑0.71 mm，穿刺時患者痛苦小，操作更安全，神經檢測功能和時間、溫度有可控性，不會造成神經的熱損，阻抗的顯示能測定出治療組織的性質，85～95°C很少引起出血，發生感染的概率很低。

臭氧具有極強的氧化能力，注入盤內后能迅速氧化髓核內的蛋白多糖，使髓核內蛋白多糖功能下降或喪失，滲透降低而導致水分丟失，髓核體積變小。臭氧能沿纖維環破裂處到達患側側隱窩，并游離突出物[4]。

相對其它椎間盤介入治療方法而言，靶點射頻熱凝術有著自身的優點：①溫度可控，可產生準確定量的熱凝能量。②可以應用神經刺激判定是否到位。③微創、安全、簡單、易于掌握。④無手術瘢痕，可重復治療。本組144例優良率達到86.1%，術中術后都沒明顯并發癥，是值得在臨床廣泛推廣的椎間盤介入手術方法。

本組病例只有6～12個月的隨訪，短期療效值得肯定，但遠期療效還有待觀察。

靶點射頻熱凝術的注意事項：①正確設置測試和治療參數。通過觀察患者對刺激的反應，可以確認電極是否已經放置在正確的位置。②準確判定病變特點、位置和層次。治療電極要進入突出椎間盤處，針對突出物進行靶點治療。③注意進針方向，不要損傷終板導致終板炎。④腰椎間盤突出癥患者治療后絕對去枕平臥24 h，預防腦脊液漏引起的頭痛。⑤術前向患者說明手術的風險和不足。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

[1] 沈天真，陳星榮.中樞神經系統CT與MRI[M].上海：上海科技大學出版社，1992.13-17.306-309.

[2] 裘法祖.外科學[M].北京：人民衛生出版社，1996.54-857.

[3] 劉保衛，王巖，鄭秋生.髓核成型術治療腰腿痛患者的選擇（附45例臨床初步報告）[J].中國脊柱脊髓雜志，2004，14（2）：93.

[4] 黃章洪，張寶林，張群仙，等.CT引導盤內椎旁注射臭氧治療椎間盤突出癥148例[J].頸腰痛雜志，2008，29（2）：181.