經(jīng)皮椎體成形術治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的體會

陳信軍，胡德志，羅宵

（廣東省清遠市中醫(yī)院骨科，廣東 清遠 511500）

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebralcompression fracture，OVCF）是老年人常見的骨折，患者腰背部疼痛明顯，保守治療需要長時間臥床和止痛藥物治療，且易反復。臥床時間久也易致各種相關并發(fā)癥，如肺部感染、泌尿系感染、褥瘡，甚至導致死亡等。在C型臂X線機輔助下經(jīng)皮向病椎注入聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）是治療老年OVCF的有效方法[1]。2009-11-2011-01，我科對25例老年OVCF患者行經(jīng)皮椎體成形術（pereutaneous vertebro—plasty，PVP）治療，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 25例患者均具有較明顯的腰背部劇烈疼痛，大部分均向脊柱兩側(cè)放射，有時沿肋間神經(jīng)至胸前，平臥位疼痛減輕，起身、坐位或者站立行走時疼痛加重，甚至不能站立和行走。查體見部分患者脊柱胸腰段后凸畸形，胸椎或腰椎棘突有壓痛及叩擊痛，棘突旁肌肉緊張，疼痛病椎最明顯。所有患者術前均行胸腰椎正側(cè)位X線片、CT及MRI檢查。在X線片上明確椎體壓縮節(jié)段、壓縮的程度、壓縮椎體皮質(zhì)骨是否完整及整個胸腰椎骨質(zhì)疏松情況。CT檢查明確椎體骨皮質(zhì)、特別是后壁骨皮質(zhì)是否完整。MRI顯示患者壓縮椎體T2加權(quán)圖像呈高信號，表明為新鮮骨折。25例31個椎體采用雙側(cè)PVP治療，男8例11個椎體，女17例20個椎體，年齡55～89歲，平均68歲。病程1d～2年，平均2個月。21例屬自發(fā)性骨折，4例患者有跌倒外傷病史。20例患者椎體壓縮超過l/3，其中2例超過2/3，5例未超過l/3。病變節(jié)段中胸12或腰1椎共占3/4，其余節(jié)段占1/4，包括雙或多節(jié)段。

1.2 術前準備 術前應告知患者或家屬可能的風險，包括感染、出血、過敏反應，如果骨水泥滲漏至鄰近的硬膜外或椎旁靜脈叢而導致疼痛加重或癱瘓、脊髓或神經(jīng)損傷、肺功能損傷，應與患者或（和）家屬對治療無效和產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥而允許進行急癥外科治療的可能性進行探討。不必常規(guī)術前使用抗生素。

1.3 手術方法 本組均采用局麻，患者呈俯臥體位，胸部、髂部及雙踝部墊置橫枕使患者處于舒適體位，以免患者術中煩躁不安和不必要的活動影響手術進行。行C型臂X線機透視定位傷椎椎弓根體表投影呈“牛眼”狀并做好進針點標記，一般先從壓縮明顯側(cè)椎體之椎弓根進入。常規(guī)消毒鋪巾，局麻后，X線透視下由正位牛眼的外上方（左側(cè)10點鐘，右側(cè)2點鐘處）與矢狀面成約15～20°夾角進行經(jīng)皮穿刺。穿刺針通過椎弓根，側(cè)位透視顯示深度達椎體前1/3。調(diào)制PMMA骨水泥至漿糊粘稠狀態(tài)，在正、側(cè)位X線間斷透視監(jiān)控下注入傷椎。X線透視見骨水泥沿骨小梁間隙浸潤至骨皮質(zhì)為止，若發(fā)現(xiàn)骨水泥浸潤至椎體后緣或向椎體外滲漏則立即停止推注。骨水泥完全硬化后，拔出穿刺針。如果水泥填充不滿意，再從另一側(cè)椎弓根進入，手術方法同前。

1.4 術后處理 患者術后平臥24 h，補液，適當消炎3 d。術后第l天可在腰帶保護下站立行走。術后第3～5天出院。

1.5 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學處理，VAS計量資料以±s表示，術前、術后1d和術后6個月所得VAS評分數(shù)據(jù)行方差分析（F檢驗）。

2 結(jié)果

25例31 個椎體行PVP手術穿刺全部成功。每個椎體注入PMMA量2.5～5.6 ml， 平 均 4.2m l。 手 術 時 間40～65min，平均 53 min，出血量極少。術中骨水泥硬化后腰部疼痛即時減輕，術后4～6 h疼痛癥狀明顯緩解，全部患者術后疼痛癥狀消失或明顯緩解，術后X線檢查顯示椎體高度均有恢復（圖1，2），無脊髓神經(jīng)損傷、肺栓塞等嚴重并發(fā)癥。術中5例骨水泥通過椎體破裂骨皮質(zhì)滲漏到椎體臨近椎間盤或前縱韌帶，2例骨水泥通過針道滲漏到椎弓根椎體側(cè)，但均無臨床癥狀，未見有骨水泥滲漏至椎管內(nèi)。術后應用抗生素預防感染3 d，術后臥床休息24 h，1 d后帶腰部固定帶下床活動，術后第3～5天出院。隨訪6～14個月(平均11個月)，患者均恢復正常生活狀況，疼痛癥狀無復發(fā)。術前VAS評分為6.6～9.1（8.1±1.3）分，術后 1 d 為 1.2～3.4（1.6±0.8）分，術后 6 個月為 1.4～3.6（1.8±0.9）分，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；術后1 d VAS評分與術后6個月比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

圖1 患者女，78歲，腰1椎體壓縮性骨折術前正側(cè)位X線片

3 討論

骨質(zhì)疏松癥已成為老年人的重要問題，胸腰段椎體為骨質(zhì)疏松癥并發(fā)骨折的好發(fā)部位，易發(fā)生單個或多個椎體的壓縮性骨折，患者因此而產(chǎn)生嚴重的胸背部疼痛，活動受限，嚴重影響休息和睡眠，非常痛苦，不能正常生活。而經(jīng)皮椎體成形術是解決骨質(zhì)疏松癥骨折疼痛的有效方法[2]，一旦患者診斷明確，可盡早行經(jīng)皮椎體成形術。

X線監(jiān)視下的經(jīng)皮椎體成形術手術時間短，創(chuàng)傷小、恢復快，對患者重要臟器功能影響小。癥狀嚴重患者如身體條件許可均可行PVP手術治療[3]，以迅速消除劇烈的胸背或腰背疼痛，減輕患者痛苦，在短期內(nèi)恢復正常生活。本組25例患者術后VAS評分均顯著改善，且手術后即可感覺腰部疼痛減輕，跟蹤隨訪顯示近遠期疼痛癥狀無復發(fā)，手術椎體也無明顯再次壓縮。另外，為達到水泥填充滿意，本組大部分患者是從兩側(cè)椎弓根進入，效果更加可靠。為了盡可能恢復病椎椎體高度，患者入院后腰背部即墊小枕頭，通過腰部背伸也可使壓縮椎體得到不同程度恢復，這樣，再通過手術注入骨水泥促使壓縮椎體更好的恢復高度和穩(wěn)定。可見PVP是一種簡單、有效的微創(chuàng)手術方法，其總體療效亦得到骨科醫(yī)生的認可。傳統(tǒng)治療方法需長時間臥床，可加速骨丟失，造成肌肉萎縮及一定的并發(fā)癥，患者骨密度已經(jīng)顯著降低，故內(nèi)固定易失效。而PVP一舉避免了上述兩方面的問題。本組病例均為脊柱胸腰段新鮮骨折；術前CT掃描病變椎體后緣壁完整；MRI明確了骨折新鮮程度。有少部分患者新鮮骨折鄰近也有陳舊性骨折，為了確切止痛，鄰近陳舊性骨折也可行PVP手術，這主要取決于患者的癥狀。

胡學峰等[4]認為骨水泥滲漏是手術最常見的并發(fā)癥。有人主張術中結(jié)合靜脈造影，認為能更好地指導導針穿刺方向，減少滲漏的發(fā)生，也有學者不主張術中行靜脈造影，因為骨水泥和造影劑流動性不一樣。術中準確掌握骨水泥的注入時機和控制骨水泥的注入量是防止骨水泥滲漏的主要手段。我們均將骨水泥調(diào)至呈“漿糊狀或牙膏狀”時在透視監(jiān)測下3～5 min內(nèi)緩慢注入完，平均每個椎體骨水泥用量（2.5～5.6）ml。經(jīng)皮椎體成形術要求術者有良好的解剖知識，熟練的脊柱外科技術及椎弓根螺釘技術。術前可以在CT圖像上測量椎體中線前1/3經(jīng)椎弓根中至體表長度及椎弓根軸線與棘突的距離，以幫助確定穿刺入路。關鍵之處在于透視下能夠清楚顯示椎弓根，確保穿刺針準確通過椎弓根進入椎體，穿刺針絕對不能越過椎弓根內(nèi)側(cè)壁，否則可能進入椎管損傷脊髓或神經(jīng)，造成不可逆的脊髓或神經(jīng)損傷，導致患者癱瘓等極其嚴重后果。穿刺針應抵達椎體的前1/3，因為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折極少涉及中柱和后柱結(jié)構(gòu)，如椎體后側(cè)壁，PMMA注入椎體前1/3可使椎體前柱強度增加，提高負載能力，有利于椎體穩(wěn)定，還可以減少PMMA滲漏入椎管的可能性。若單次注射充填范圍小于50%，可以行同一椎體對側(cè)椎弓根穿刺。理論上注射骨水泥的量是在不引起滲漏的情況下盡可能充填病變椎體，然而注入量和充盈率與疼痛的緩解并不成正比，而主要與骨水泥在椎體中的分布有關，故不應過分追求充填量或者完全充滿椎體，注入物正位顯示越過中線達到對側(cè)，側(cè)位顯示達到椎體后1/4就應該結(jié)束注射，不可盲目增加PMMA的用量[5]，增加滲漏導致并發(fā)癥的發(fā)生概率。

[1] Kobayashi K，Shimoyama K，Nakamura K，et a1.Percutaneous vertebroplasty immediately relieves pain of osteoporotie vertebral compression fractures and prevents prolonged imnobilization of patients[J].Eur Radiol，2005，15（2）：360-367.

[2] 趙曉，張松濤，孫榮智，等.經(jīng)皮椎體成形術治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折50例臨床分析[J]. 頸腰痛雜志，2010，31（5）:355-357.

[3] 徐寶山，胡永成，閆廣輝，等.經(jīng)皮椎體成形術和后凸成形術的相關問題探討[J].中華骨科雜志，2009，29（5）：430-436.

[4] 胡學峰，洪建民，劉敏.經(jīng)皮椎體成形術治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折[J].頸腰痛雜志，2007，28（6）:485-487.

[5] 徐龍偉，季衛(wèi)平，李浩，等.老年骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定胸腰椎骨折的手術治療[J].臨床骨科雜志，2010，13（1）：19-21.