左下頜骨擴(kuò)大切除并左腓骨肌瓣下頜骨重建術(shù)一例手術(shù)配合體會(huì)

張娉婷，裴彬宏

(泉州市180醫(yī)院麻醉科，福建 泉州 362000)

下頜骨因外傷、感染、腫瘤切除后，造成下頜骨的缺損，必須經(jīng)過整復(fù)治療，重建其完整性、連續(xù)性，從而恢復(fù)頜骨的功能并矯正頜面部畸形，下頜骨良性腫瘤切除所造成骨缺損，應(yīng)爭取在同一次手術(shù)整復(fù)。由于腓骨系致密的長管狀骨，不承重，可利用部分長，并有專一的血供系統(tǒng)，血管解剖位置、行徑較恒定，并有分支供應(yīng)皮膚，可形成骨皮瓣，特別有利于下頜骨缺損的功能性整復(fù)。我院2009年應(yīng)用血管化腓骨肌皮瓣修復(fù)下頜骨缺損1例獲得成功。

1 臨床資料

患者女性，45歲，左下后牙牙齦反復(fù)腫脹明顯，伴有疼痛、局部流膿，左下頜骨升支可觸及腫物，大小約4 cm×3 cm，界不清，質(zhì)硬，無明顯壓痛。診斷：下頜骨成釉細(xì)胞瘤。手術(shù)方案：左下頜骨擴(kuò)大切除術(shù)+左腓骨肌瓣下頜骨重建術(shù)+鈦板內(nèi)固定術(shù)。麻醉方式：經(jīng)鼻氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉。體位：仰臥位、頭后仰、肩墊高，左腿外展內(nèi)旋。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1 d到病房了解患者的一般情況，評(píng)估其心理狀況，介紹手術(shù)室的環(huán)境，進(jìn)手術(shù)室的流程，向患者詳細(xì)介紹手術(shù)前的注意事項(xiàng)，交代術(shù)前6～8 h禁食水，做好口腔護(hù)理，更換病號(hào)服及了解術(shù)前醫(yī)囑的執(zhí)行情況。

2.2 器械、物品的準(zhǔn)備 器械：備兩套器械，一套切除腫物，一套取皮瓣，還需備氣切包和顯微器械；備頜骨固定器械、動(dòng)力系統(tǒng)、各類磨頭、鋸片。物品準(zhǔn)備：備兩套一次性物品，電刀頭(單極和雙極)、吸引器、動(dòng)力系統(tǒng)器械、標(biāo)記筆、軟尺、美藍(lán)、金霉素眼膏、貼膜、骨蠟、止血紗、引流管、注射器、軟針頭、各類刀片、板線(0#、1#、4#、7#)、8～0、9～0無損傷血管縫線、利多卡因、肝素注射液。

3 手術(shù)配合

3.1 巡回護(hù)士配合

3.1.1 麻醉方式 下頜骨切除手術(shù)是經(jīng)口內(nèi)實(shí)施手術(shù)，選擇鼻氣管插管全麻，氣管導(dǎo)管用縫線固定，固定螺紋管時(shí)緊貼患者身體，保證管道不脫落移位及壓折。

3.1.2 手術(shù)體位 一般采用仰臥位，肩墊高，頭后仰，脖子用中單墊著保護(hù)不懸空不擺動(dòng)。因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間長，患者雙眼涂眼膏貼眼膜保護(hù)，使用一體化的啫喱墊防壓瘡，檢查患者各部位有無受壓，固定好患者雙手及尿管，不可滑落和受壓。

3.1.3 體溫保持 因手術(shù)時(shí)間長，術(shù)中應(yīng)做好保溫措施，使用電熱毯進(jìn)行體外加溫，輸入加溫的液體，沖洗液配置在37℃左右，減少不必要的部位暴露。

3.1.4 儀器、設(shè)備的連接 電刀主機(jī)和動(dòng)力系統(tǒng)主機(jī)放同一側(cè)，吸引器和止血儀放同一側(cè)，連接的管道不可打折混在一起。術(shù)中使用電刀有單極和雙極，都要腳踏板：切除下頜骨時(shí)，還需要?jiǎng)恿ο到y(tǒng)，也要腳踏板，腳踏板不能混放在一側(cè)，應(yīng)放于主刀醫(yī)生的兩側(cè)，說明哪側(cè)是電刀，哪側(cè)是動(dòng)力系統(tǒng)，以免誤踩。

3.1.5 止血帶的使用 做下肢游離腓骨肌皮瓣移植，需用到止血帶，根據(jù)患者的肢體直徑來增減壓力，此患者下肢壓80 kPa，時(shí)間不超過90 min，間隔時(shí)間不少于10 min。放氣注意檢查余氣是否放盡，手術(shù)結(jié)束檢查受壓皮膚情況，加以按摩。

3.1.6 其他配合 了解手術(shù)步驟，術(shù)中密切注意手術(shù)的進(jìn)程，及時(shí)投遞手術(shù)所需物品，及時(shí)備好取皮瓣物品器械，監(jiān)督手術(shù)醫(yī)生無瘤操作，術(shù)中所用的沖洗液要現(xiàn)配現(xiàn)用；保證各儀器設(shè)備處于正常使用的狀態(tài)，備有應(yīng)急方案，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

3.2 洗手護(hù)士的配合 (1)術(shù)前了解手術(shù)步驟及應(yīng)急方案，提前20 min上臺(tái)，整理器械臺(tái)，檢查器械的性能及完整性，準(zhǔn)備好每步驟用的器械物品。(2)協(xié)助醫(yī)生消毒、鋪單、穿好手術(shù)衣，套上燈罩，固定好電刀頭、吸引器頭、動(dòng)力系統(tǒng)手柄，備好記號(hào)筆，于醫(yī)生確定手術(shù)切口及切骨范圍。(3)術(shù)中所用紗布，常規(guī)是潮紗，隨時(shí)備好1#、4#帶線結(jié)扎，隨著手術(shù)的深淺遞拉勾止血鉗。在鋸開下頜骨時(shí)，先遞拔牙鉗拔牙，接著遞動(dòng)力系統(tǒng)的電鋸在下頜骨的標(biāo)記線上鋸一部分，注射器沖洗骨端，再遞線鋸鋸開，準(zhǔn)備好骨蠟、止血紗，用于創(chuàng)面止血。切下來的下頜骨用紗布包好，妥善放置。(4)取皮瓣需另一套器械臺(tái)用于取皮瓣，兩個(gè)器械臺(tái)的器械物品不可混用，注意無瘤技術(shù)的應(yīng)用。切下來的腓骨肌皮瓣用鹽水紗布包裹，協(xié)助醫(yī)生關(guān)閉供瓣區(qū)創(chuàng)面。盡量縮短皮瓣等待吻合的時(shí)間，即刻行皮瓣的縫合固定及血管的吻合為宜[1]。(5)血管吻合時(shí)，在切口四周鋪縫四塊T紗并固定，便于顯露吻合端，同時(shí)配置200 ml鹽水+一支0.4 g利多卡因+一支1.25萬U肝素，用注射器+軟針頭沖洗血管吻合端抗凝，要現(xiàn)配現(xiàn)用。所用的血管縫合針一般為8～0、9～0無損傷縫線，線細(xì)針小，用后妥善放置，注意清點(diǎn)。(6)吻合完畢，檢查組織瓣的循環(huán)通暢，沖洗創(chuàng)面，置14#腦室引流管，關(guān)閉受植區(qū)創(chuàng)面。

4 體 會(huì)

頜面部處于人體的暴露部位，外傷、腫瘤、感染對(duì)生理功能與容貌都有很大的損害，甚至危害生命，由于頜面部的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能方面均有特殊性，臨床處理往往較為復(fù)雜，下頜骨骨腫物行下頜骨切除+腓骨肌皮瓣下頜骨重建術(shù)符合這兩方面的要求。腓骨質(zhì)地堅(jiān)硬，骨皮質(zhì)層能承受咀嚼力，并可提供長達(dá)25 cm的移植骨，故系修復(fù)下頜骨缺損較理想的移植骨，同時(shí)有利于行種植義齒修復(fù)，實(shí)現(xiàn)下頜骨缺損功能完整性的要求[2]。

我院口腔科近幾年開展了多種新手術(shù)，手術(shù)越做越精細(xì)，患者要求越來越高，對(duì)醫(yī)生手術(shù)技術(shù)也有新的要求，作為手術(shù)室護(hù)士，配合口腔科手術(shù)，不僅要熟悉各種手術(shù)的手術(shù)方式，手術(shù)體位擺放，新的特殊器械正確使用，各種儀器設(shè)備的使用，更要求有多套應(yīng)急的方案，來確保手術(shù)的進(jìn)程。

在腫瘤手術(shù)治療過程中，無瘤技術(shù)為提高惡性腫瘤手術(shù)成功率，改善患者預(yù)后、延長患者無瘤生存期，提供了重要保證。手術(shù)室護(hù)士貫穿手術(shù)操作全過程，對(duì)于無瘤技術(shù)操作既是執(zhí)行者，又是督促檢查和管理者。本著對(duì)患者負(fù)責(zé)的態(tài)度，不怕麻煩，嚴(yán)格按照“無瘤觀念”做好手術(shù)配合，從各個(gè)環(huán)節(jié)重點(diǎn)把關(guān)，確保無瘤技術(shù)得以實(shí)施。

[1]郭志民,練克儉,康兩期,等.吻合血管小腿內(nèi)側(cè)皮瓣移植治療小腿大面積皮膚缺損[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2004,19(5)：344-346.

[2]譚學(xué)新,段維軼,王 哲,等.腓骨肌皮瓣游離移植修復(fù)下頜骨復(fù)合缺損[J].中國實(shí)用口腔科雜志,2009,2(3)：161-163.