穿透性胎盤植入致子宮破裂二例報告

辛長征，王 瑩，李 方

(廈門市第三醫院婦產科，福建 廈門 361100)

胎盤植入是產科少見而危重的并發癥，O'Brie等[1]報道發病率為1/7 000～1/540。穿透性胎盤致子宮破裂則更罕見，我院2006年1月至2011年8月共分娩48 000例，僅發現2例穿透性胎盤植入子宮破裂。穿透性胎盤植入如處理不及時，很可能需子宮切除甚至危及患者生命。現將我院2例病例報道如下：

1 臨床資料

病例一：患者余某,31歲，G2P1，因“停經24周，腹痛1 h”于2011年7月23日05：00入院。末次月經為2011年2月5日，停經后有輕度早孕反應，停經22+6周，建孕管卡，1-0-0-1，4年前順產一女。入院查體：血壓100/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率84 次/min，腹圍79 cm，宮高22 cm，捫及不規則宮縮，胎心率158次/min，腹部無壓痛。婦檢：陰道內見豆渣樣白帶，宮頸光滑，宮口未開。B超示宮內胎兒影像，雙頂徑6.0 cm，股骨長4.0 cm，胎心169次/min，羊水指數12.1 cm。血常規：血紅蛋白(Hb)112 g/L，白細胞(WBC)11.7×109/L，中性粒細胞(N)89%。入院診斷：G2P1孕24周宮內妊娠，先兆流產。入院后給予安寶靜滴安胎，至第5天改安寶口服。入院后第2天出現腹瀉，對癥處理后好轉，入院第6天01：30突發腹部陣痛，呈陣發性抽痛，向右肩背部放射，查血尿淀粉酶、電解質未見異常，血常規：Hb 100 g/L，WBC 11.0×109/L，N 82.4%，血壓心率正常，補液、抗感染、654-2靜脈解痙無效，癥狀逐漸加重，患者表情痛苦，被動屈曲體位，急診床邊彩超提示：胎兒、肝膽、胰脾、雙腎、輸尿管未見異常，肝腎隱窩、脾腎隱窩、右髂窩分別見1.4 cm、1.3 cm、2.9 cm液性暗區，腹部穿刺抽出1 ml不凝血，考慮腹腔內出血原因待查行剖腹探查術，腹腔內暗紅色游離血及血塊500 ml，探查見子宮不對稱增大如孕6個月，右側宮角明顯突出，表面血管怒張，右宮角內后方下有一破口長1 cm，活動性出血，破口處可見胎盤脫出，考慮右側宮角妊娠，穿透性胎盤植入子宮破裂，和患方充分溝通病情后要求子宮切除，取下段橫切口剖宮取出胎兒重420 g，胎盤植入宮底大部，手取胎盤時洶涌出血達1 500ml，簡單鉗夾切口快速行次全子宮切除術。術中術后共輸血紅細胞4 U，術后抗炎支持治療，術后7 d痊愈出院，出院前Hb 78 g/L。病理：右側宮角破裂，宮角肌層見胎盤植入，符合胎盤植入所致子宮破裂。出院診斷：(1)G2P1孕24+6周宮角妊娠；(2)穿透性胎盤植入、子宮破裂；(3)產后出血、中度貧血。

病例二：患者陳某，31歲，G2P1，因“停經22+4周，腹痛伴陰道出血3 d”于2011年8月10日16：00入院。末次月經為2011年3月5日，停經后有輕度早孕反應，未建孕管卡，1-0-0-1，7年前剖宮產娩一男嬰。入院查體：血壓105/65 mm Hg，心率80次/min，下腹見縱行手術疤痕，宮底臍平，偶有宮縮，胎心率158次/min，腹部無壓痛。婦檢：陰道內見少許暗紅色血，宮頸輕糜，宮口閉。B超示宮內胎兒影像，雙頂徑4.7 cm，股骨長2.9 cm，胎心169次/min，羊水深度5.0 cm。血常規：Hb 117 g/L，WBC 14.7×109/L，N 78.2%。入院診斷：(1)G2P1孕22+5周宮內妊娠；(2)先兆流產；(3)疤痕子宮。入院后給予安寶靜滴，黃體酮肌注安胎治療，入院后第2天0：30腹痛逐漸加重，呈持續性疼痛陣發性加劇，伴嘔吐，宮底壓痛明顯，急診彩超提示：中妊，單活胎，羊水指數正常，左腎結石，肝膽胰脾、右腎、輸尿管未見異常，腹腔、盆腔未見積液，宮底部仍可見完整肌層，但肌層菲薄。考慮子宮不全破裂在全麻下剖腹探查術，術中見子宮如孕5個月大，宮底部肌層菲薄如紙，有直徑1 cm破口，活動性出血，破口處見胎盤組織，行剖宮取胎術+宮底楔形切除+雙側輸卵管結扎術。術中出血1 500 ml，輸濃縮紅細胞4 U，術后抗炎補液支持治療，術后9 d痊愈出院，出院前Hb 104 g/L。病理：送檢子宮壁見胎盤植入，符合胎盤植入所致子宮破裂。出院診斷：(1)G2P1孕22+6周宮內妊娠；(2)穿透性胎盤植入、子宮破裂；(3)產后出血；(4)疤痕子宮；(5)絕育。

2 討論

侵入性胎盤是指由于絨毛侵入肌層，使胎盤部分或全部粘連在子宮壁。其原因是底蛻膜缺乏，其次是底蛻膜損傷。按胎盤侵入肌層的深度可分為三個等級：①侵入-絨毛種植不僅局限在蛻膜層，而且達到子宮肌層(占80%)；②植入-絨毛廣泛侵入到肌層(占15%)；③穿透-絨毛侵入延伸至(或穿過)漿膜層覆蓋在子宮表面(占5%)[2]。

侵入性胎盤在以前極少有報道(1930-1950年間30萬分娩中僅有1例[2])。筆者以穿透性胎盤植入為主題詞檢索近10年文獻，共發現25條記錄，多為個案報道。

穿透性胎盤致子宮破裂術前難以診斷，其體征不同于完全性子宮破裂。通常子宮輪廓清楚，羊膜囊完整，胎體仍在子宮腔內，僅子宮漿膜穿透部位活動性出血，當出血多引起腹膜刺激征，臨床上易誤診為隱性胎盤早剝及肝、脾破裂、急性闌尾炎等外科急腹癥。本文報道兩例術前均未能明確診斷，彩超提示結果和檢查醫生的水平有直接關系，兩患者均請外科、消化科等會診，病例二手術中發現胎盤植入部位并非首次剖宮產疤痕，而在宮底部植入并穿透，提示保胎患者如出現無法用宮縮解釋的急性腹痛，需高度重視穿透性胎盤植入致子宮破裂的可能。

胎盤植入的治療應依據其類型，患者是否有生育要求及病情而定。保留子宮者可以應用米非司酮、甲氨蝶呤(MTX)、中藥治療胎盤植入，要警惕遲發產后出血、產褥感染的可能，要和患方家屬充分溝通有子宮切除的可能。如大月份妊娠，子宮穿透面積大，應切除子宮為宜。

本文報道的2例患者經密切觀察，辨證思維，果斷手術，病例一右側宮角妊娠胎盤完全植入，無法保留子宮，行次全子宮切除，病例二宮底部胎盤部分植入行楔形切除，均痊愈出院。

[1]O'Brien JM,Barton JR,Donaldson ES.The management of plancenta percreta：conservative and operative strategies[J].Am J Obstet Gynecol,1996,175(6)：1632-1638.

[2]段 濤,楊慧霞.高危妊娠[M].3版.北京：人民衛生出版社,2008：1384.