創(chuàng)傷性膈疝14例的診斷與治療

徐 翔，王啟斌，呂必宏，陳建忠

(泰興市第一人民醫(yī)院心胸外科，江蘇 泰興 225400)

創(chuàng)傷性膈疝是胸部和腹部外傷導致膈肌破裂，腹腔內(nèi)臟器經(jīng)膈肌裂口突入胸腔形成的一種疝。Ambrose Pare于1610年最早報道此病，1646年Fabricus Hildanus對創(chuàng)傷性膈疝進一步進行了報道和描述。此病多發(fā)生于第4肋平面以下的胸部穿透傷及下胸部和上腹部嚴重閉合性損傷，常合并有嚴重的復合性損傷，總發(fā)病率低，但臨床表現(xiàn)錯綜復雜，容易誤診、漏診，進而影響治療和療效。2006-2010年我院共收治創(chuàng)傷性膈疝14例，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者男12例，女2例，年齡22～65歲。車禍傷11例，墜落傷3例；12例為左側(cè)膈疝，2例為右側(cè)膈疝，膈肌裂口4～20 cm，鈍性傷裂口較大，嚴重者膈肌自胸側(cè)裂延續(xù)部分心包，疝入腹腔的臟器以胃、脾、結(jié)腸、空腸、大網(wǎng)膜多見。

1.2 臨床表現(xiàn) 入院時腹痛8例，創(chuàng)傷性休克4例，液氣胸征6例，腦外傷昏迷無主訴3例。常規(guī)體檢確診1例，胸片、CT確診12例，手術探查確診1例。

1.3 手術方法 全組除1例術前死亡未做膈肌修補外，其余急性膈疝的膈肌破口均予7#絲線直接縫合修補膈肌，同時處理胸、腹腔內(nèi)損傷臟器。其中經(jīng)左胸切口9例，上腹探查切口4例，經(jīng)胸腹聯(lián)合切口1例。

2 結(jié) 果

全組治愈13例，死亡1例。死亡原因為全身嚴重多發(fā)傷及創(chuàng)傷失血性休克。

3 討 論

創(chuàng)傷性膈疝分為開放性和閉合性兩種，普遍認為閉合性損傷致膈肌破裂和膈疝的形成是因為胸腹腔存在的壓力階差造成的。正常人在平靜呼吸時胸腹腔的壓力差為7～20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，下胸部及上腹部受到暴力時，使胸腹腔壓力差驟然增加，腹腔壓力向上沖擊落在膈肌最薄弱的部位使膈肌破裂，致腹腔臟器疝入胸腔內(nèi)。臨床上，創(chuàng)傷性膈疝大多發(fā)生在左側(cè)，右側(cè)很少，究其原因：①右側(cè)膈肌發(fā)育融合較好，左側(cè)膈肌的后側(cè)存在著胚胎性的相對薄弱部分，很容易發(fā)生放射狀破裂；②肝臟緩沖作用，一是肝臟體積大，較固定，不僅本身不易疝入胸腔，還阻擋了活動度大的腹腔臟器的疝入；二是肝臟受傷及發(fā)生破裂，使右側(cè)膈肌由緊張狀態(tài)變得松弛。左側(cè)創(chuàng)傷性膈疝疝入胸腔的腹部臟器，以胃或結(jié)腸多見，其次為大網(wǎng)膜、小腸；發(fā)生絞窄的臟器以橫結(jié)腸最多，其次為胃、小腸，結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸；發(fā)生右側(cè)創(chuàng)傷性膈疝時，部分或全部肝臟可疝入胸腔，有時伴隨橫結(jié)腸同時疝入。膈肌破裂、腹腔臟器疝入胸腔后，則導致：①破裂的膈肌活動度減弱或喪失，隨之通氣功能降低；②患側(cè)腹腔臟器疝入胸腔，負壓消失，肺受壓迫、萎陷；③疝入胸腔的腹腔臟器隨呼吸上下移動，嚴重干擾心、肺功能。左、右胸腔壓力失去平衡，縱隔向?qū)?cè)移位，健側(cè)肺部受壓，潮氣量減少；④胸腔失去負壓、疝入大量腹腔臟器，致使心臟受壓并影響心臟充盈和正常心排血量，出現(xiàn)心率加速、血壓下降等，嚴重者可出現(xiàn)心跳驟停；⑤肺膨脹不全，肺實質(zhì)內(nèi)形成動靜脈短路，通氣血流比例失調(diào)，出現(xiàn)低氧血癥；⑥疝入胸腔的胃、橫結(jié)腸、小腸發(fā)生絞窄、壞死和穿孔時，可導致胸腔嚴重感染、中毒性休克。

創(chuàng)傷性膈疝的早期診斷甚為重要。由于膈疝多是復合性損傷，傷情重且復雜，膈疝的癥狀及體征多被掩蓋，且醫(yī)生對本病的認識及警惕性不夠，極易漏、誤診，因此及時準確的診斷非常關鍵。通過本組診治后的經(jīng)驗教訓，結(jié)合文獻，總結(jié)診斷要點如下：①嚴重的胸腹部創(chuàng)傷史：尤其是第4前肋到臍之間的鈍性傷，上腹部及前胸第5肋、后胸第8肋以下的穿透傷；②呼吸改變：急性創(chuàng)傷后呼吸困難，出現(xiàn)一側(cè)胸部飽滿，呼吸運動減弱，氣管向健側(cè)移位，叩診呈鼓音或濁音，有時可聞及腸鳴音等；③腹部癥狀、體征：如腹痛、嘔吐、腸梗阻表現(xiàn)等；④胸部或上腹部閉合損傷后，一側(cè)胸痛并向同側(cè)肩部放射；⑤影像學檢查：CT可見胃疝入胸腔形成軟組織密度影，胃、腸管同時疝入形成混雜密度影。大網(wǎng)膜疝入左側(cè)胸腔肺窗表現(xiàn)為棉花團樣軟組織密度；CT能確定膈疝的位置。X線表現(xiàn)：膈肌升高，膈面模糊或被掩蓋，左肺中下野片狀高密度影，可見囊腔、液氣平面及腸曲影，有時左下肺野見胃泡樣透亮影，縱隔向健側(cè)移位等。由于考慮創(chuàng)傷因素，消化道造影在實際急診檢查中應用受到限制。

由于創(chuàng)傷性膈肌破裂、膈疝形成一般不能自愈，隨時有大量腹部臟器疝入胸腔并危及生命。故一旦診斷明確，無論破裂口大小，均應手術修補。但急性期患者多數(shù)伴有其他器官的損傷，膈肌破裂、膈疝形成僅是嚴重胸腹部損傷的一個方面。須從整體出發(fā)，依據(jù)全身病情和輕重緩急，制訂出合理、有效的治療方案。在創(chuàng)傷性膈疝急性期，病情復雜、變化急劇，如有以下情況須行急診手術：①腹腔臟器疝入胸腔有發(fā)生嵌頓、絞窄可能，或疝內(nèi)容物較多致肺明顯壓縮、縱隔移位、嚴重影響呼吸循環(huán)。②伴有胃腸道損傷、穿孔的創(chuàng)傷性膈疝。③合并心臟大血管損傷和肝脾等實質(zhì)臟器破裂伴休克的創(chuàng)傷性膈疝，應在抗休克的同時行急診手術。創(chuàng)傷性膈疝患者多有合并傷，手術路徑和手術方式應視胸、腹部傷情而定，按先重后輕、先處理致命傷后處理非致命傷、術式簡單有效的原則，或選擇經(jīng)胸或選擇經(jīng)腹入路，一般少采用胸腹聯(lián)合切口。經(jīng)胸入路手術適應于：①右側(cè)膈疝；②合并胸內(nèi)大出血、心包填塞、氣管破裂、心包內(nèi)膈疝；③慢性期的創(chuàng)傷性膈疝，有利于分離粘連、纖維板剝除、補片植入。經(jīng)腹入路手術適用于：①無胸腔臟器合并傷的左側(cè)膈疝；②合并腹內(nèi)臟器傷的創(chuàng)傷性膈疝。(3)胸腹聯(lián)合切口：適用于胸腹聯(lián)合傷，并有膈肌裂開的重危癥患者。手術要點：①充分游離疝內(nèi)容物與周圍組織的粘連。②切除無活力組織，恢復空腔臟器連續(xù)性，如為未作腸道準備的結(jié)腸，可先近端造瘺，再行二期手術吻合。③還納疝內(nèi)容物：推擠或用輕力牽拉，切忌使用暴力拉拽。疝環(huán)較小還納有困難者，須切開膈肌，以擴大疝環(huán)。④修補膈肌：早期創(chuàng)傷性膈疝，破裂邊緣新鮮、膈肌無缺損者可直接縫合修補。裂口較大者，采用從周邊向中間的縫合方法。應用7#或10#不吸收粗絲線，兩緣對應，邊距不得小于0.5 cm，針距1.0 cm或不得通過示指尖為宜，以免復發(fā)。陳舊性膈疝有時膈肌萎縮變薄，難以對合，需要植入自體材料或人工編織補片加強修補膈肌(自體材料：心包、闊筋膜、背闊肌、腹橫肌等做自體游離移植片；人工編制材料：尼龍編織物、Dacron滌綸補片、Marlex網(wǎng)、膨體聚四氟乙烯補片等)。

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