微創經皮膀胱穿刺氣壓彈道碎石治療小兒膀胱結石的臨床分析

康厚彬，何秉勛，朱智虎，薛 斌，艾航宇，袁 毅

（涼山州第二人民醫院泌尿外科，四川 西昌 615000）

我院于2009年6月至2011年4月借鑒微創經皮腎穿刺造瘺技術，電切鏡或膀胱鏡輔助膀胱穿刺造瘺術的經驗，行微創經皮膀胱穿刺輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療12例小兒膀胱結石，療效滿意，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組12例膀胱結石患兒均為男性，年齡14個月～14歲，平均7.1歲。其中多發結石3例，單發9例。結石直徑0.8～3.0 cm。臨床主要表現為：大聲哭鬧、用手抓扯或牽拉陰莖或手抓會陰部，并變換各種體位、排尿困難、排尿中斷、尿頻、尿痛、血尿、下腹部脹痛等。所有病例均經B超、X線片或者CT檢查明確為膀胱結石。

1.2 方法

1.2.1 設備 使用的設備有德國WOLF F8.0/9.8輸尿管鏡、取石鉗，、日本18G穿刺針、COOK筋膜擴張器及Peel away筋膜鞘、MCC微機液壓灌注泵、APL型氣壓彈道碎石機、SONY影像監視系統、0.035英寸斑馬導絲。

1.2.2 手術方法 本組均采用基礎麻醉或持續硬膜外麻醉，麻醉成功后取仰臥位，雙腿分開，或者取膀胱截石位，具體根據患兒身高決定，身體向左傾斜15°～30°，粘貼腦膜集液袋。常規消毒鋪無菌手術巾，經尿道置入輸尿管鏡，檢查尿道和膀胱，再次確定膀胱結石，并通過微泵經輸尿管鏡向膀胱內注入生理鹽水，使膀胱充盈。然后在恥骨上用手指壓迫腹壁，在輸尿管鏡直視下確定穿刺點。在確定的穿刺點處切開皮膚約1 cm，在輸尿管鏡直視下刺入穿刺針，拔出針芯，置入斑馬導絲后退出針鞘。在斑馬導絲引導和輸尿管鏡直視下用F8-F18筋膜擴張器，以F2遞增，逐一擴張通道，留置F18筋膜鞘作為手術的工作通道。退出輸尿管鏡，留置適當大小的導尿管。經工作通道置入輸尿管鏡，直視下用氣壓彈道碎石機充分擊碎結石，小的碎石塊在微泵脈沖水和導尿管注水沖洗下經工作通道沖出，稍大的碎石塊用取石鉗取出。取盡結石后經工作通道置入F16三腔導尿管作為膀胱造瘺管，球囊注水10 ml，剪開筋膜鞘將其拔出，向外牽拉導尿管并固定，也可以置入修剪過的T型管作為造瘺管，而不用剪開筋膜鞘。結束手術，術后4 d拔出造瘺管，術后1周拔出導尿管。

2 結果

本組均一次性穿刺成功，碎石時間15～45 min，平均30 min，均一次性取凈結石。術中膀胱無明顯出血、破裂，無尿道損傷，無誤穿入腹腔及臨近組織器官，術后無尿路感染，術中有少量尿外滲。所有病例經超聲或X線片復查未見殘余結石。隨訪6個月，未見結石復發和排尿困難表現。

3 討論

小兒膀胱結石屬泌尿外科急癥之一，常引起患兒排尿困難、尿痛，甚至發生急性尿潴留。原發性膀胱結石多見于男孩，與營養不良和低蛋白飲食、下尿路梗阻，如患兒包莖致排尿不暢、膀胱內異物等有關[1]。臨床中有語言表達能力的患兒可以自述尿痛、尿頻、尿急、排尿困難、血尿、下腹脹痛等不適，而無語言表達能力的患兒常表現為躁動不安、痛苦不堪、大汗淋漓、常用手牽拉或搓揉陰莖或手抓會陰部，并變換各種體位以減輕痛苦。診斷上主要依靠B超、X線片、CT、尿常規等輔助檢查。治療的方法有：1）保守治療，如藥物排石治療；2）開放手術-恥骨上膀胱切開取石術；3）體內碎石（超聲碎石、液電碎石、彈道碎石、激光碎石）；4）體外沖擊波碎石；5）經皮膀胱碎石；6）各種術式結合的治療[2]。開放手術打擊大、恢復慢、并發癥多。輸尿管鏡經尿道碎石治療膀胱結石，由于兒童尿道細，易造成尿道損傷，碎石過程中由于需注水，膀胱內壓力難以掌握易導致膀胱破裂，碎石后結石排不凈易導致結石殘留和結石復發，影響治療效果[3]。體外沖擊波碎石對兒童的遠期影響還不清楚。

手術適應證的選擇：首先排除尿道狹窄或尿道瓣膜等需要外科手術處理的疾病，其次直徑小于5 cm需要手術處理的膀胱結石予以經皮膀胱穿刺取石（PCCL）治療[4]。微創經皮膀胱穿刺造瘺氣壓彈道碎石治療小兒膀胱結石的手術要點有：1）輸尿管鏡直視下確定穿刺點并穿刺，置入導絲引導，避免誤傷；2）直視下逐一擴張通道，避免撕裂膀胱、出血、誤傷；3）碎石時放開導尿管引流，有利于術野清晰和保持膀胱呈半充盈狀態，減少尿外滲；4）利用微泵水壓和導尿管同時向膀胱內注水，沖出碎石塊，提高手術效率；5）常規留置造瘺管和導尿管引流。總結該治療方法具有以下優點：1）在輸尿管鏡輔助直視下穿刺，擴張，建立通道更安全、簡易；2）微通道幾乎無出血，視野清晰；3）一次性結石取盡率高；4）可同時在術中置入導尿管，有利于引流和防止結石進入尿道；5）工作鞘自動出水，膀胱不會因注水過多造成尿外滲和膀胱破裂，同時可以形成水循環，有利于保持碎石過程中的術野清晰；6）工作通道大，有利于結石排出和取出，節約手術時間；7）膀胱造瘺管易置入并好掌握其放入膀胱的深度，不會因放入過深刺激膀胱三角區引起膀胱刺激癥狀，也不會因放入過淺而自行脫出膀胱導致尿外漏[5]；8）術后恢復快；9）經腹腔鏡系統轉換，手術視野清晰，操作精確，不易損傷膀胱后壁、前列腹膜等鄰近器官，手術風險大為減少[6]。

總之，經本組臨床的應用，我們認為微創經皮膀胱穿刺氣壓彈道碎石治療小兒膀胱結石具有微創、安全、有效、微出血，可同時進行碎石、排石、取石，手術視野清晰，操作簡便、快捷，手術時間短，患者恢復快、并發癥少等優點，是一種治療小兒膀胱結石安全、有效的措施，值得推廣應用。

[1]吳階平,顧方六,郭應祿,等.吳階平泌尿外科學[M].濟南：山東科學技術出版社,2008：789-791.

[2]王小勇,吳石萍,賴炳旺,等.微創膀胱取石術(附22例報告)[J].江西醫藥,2007,42(11)：975-977.

[3]殷德俊,丁 俊,顧小箭,等.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石125例體會[J].實用臨床醫藥雜志,2009,13(3)：78-79.

[4]劉 剛,梁建波,藍志相,等.經皮膀胱氣壓彈道碎石治療小兒膀胱結石5例體會[J].微創醫學,2009,14(6)：684.

[5]朱 芳.經皮膀胱穿刺氣壓彈道碎石治療16例小兒膀胱結石臨床分析[J].海南醫學院學報,2010,9：1185-1186.

[6]王細生,林偉平,楊鐵凡,等.膀胱鏡直視下膀胱穿刺造瘺微創取石治療膀胱結石57例[J].重慶醫學,2009,38(8)：958-962.