腹腔鏡下全腹膜外疝修補術111例經驗總結

秦 有，張曉波，陳經寶，龐鳳舜，蔡北源

（廣東省中醫院芳村外科，廣東 廣州 510170）

隨著現代疝外科的不斷發展，TEP從開始的爭議已經逐漸發展成為疝修補的主流手術方式，它具有疼痛輕、恢復快、并發癥少且復發率更低的優點，從而成為最符合人體解剖結構的理想手術方式[1]。我科自2007年12月開展TEP手術以來，至2011年3月共完成手術111例，取得了滿意效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組111例(男95，女16例)，年齡26～85(平均68歲)。其中單側疝90例，左側腹股溝疝38例，右側52例；雙側21例，其中復發疝18例。

1.2 手術方法 全麻，臍下緣1 cm長弧形切口，切開腹直肌前鞘，牽開腹直肌，暴露腹直肌后鞘，手指沿腹直肌后鞘向恥骨結節方向分離出間隙后，分離棒分離腹直肌后鞘與腹直肌間隙至半月線附近，放入10 mm Troear，作為觀察孔，置入30°腹腔鏡，觀察分離間隙，繼續以腹腔鏡代替分離棒繼續分離腹膜前間隙。注氣，壓力維持在l0～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，臍與恥骨連線中上及中下1/3處置人5 mm Trocar，作為操作孔，置入Trocar采用腹腔鏡阻擋結合直視下進行。操作孔置入無損傷鉗及分離鉗分離腹膜前間隙，尋找恥骨疏韌帶及腹壁下動脈，尋找疝囊后，采用鈍性撕離法分離疝囊，將疝囊與精索血管、輸精管分離，盡可能裸化精索，達到“腹膜盆壁化”的效果。女性患者必要時將子宮圓韌帶切斷，然后將疝囊從內環口拖回，若疝囊較大，可以在內環口處橫斷，近端結扎，遠段曠置。通過觀察孔置入補片，補片大小一般為12 cm×9 cm，補片應完整覆蓋腹股溝薄弱區，內側超過中線，外側超出斜疝內環口外，覆蓋內環和精索或生殖血管并延伸至腰大肌表面，下方應超過恥骨疏韌帶下10 mm并應蓋住股環，上方應在聯合肌腱以上。固定補片采用5 mm PROTACK連發式螺旋釘，固定兩點為恥骨結節及髂前上棘腹壁處。術后留置腹股溝區引流管1條，常規術后1～2 d拔除。穿刺孔縫合或免縫膠布粘貼。

2 結 果

111例手術均順利完成，無中轉開放手術，手術時間 45～120 min，平均(62±28.56)min，術中腹膜損傷5例，術后出現血清腫2例，術區明顯疼痛2例，睪丸疼痛1例，無補片排斥反應病例，術后隨訪均未復發。

3 討論

3.1 TEP是最符合人體解剖結構的腹腔鏡疝修補術 隨著疝外科的發展，尤其是今年腹腔鏡技術的迅猛發展，越來越多的專家認為：腹腔鏡完全腹膜外法疝修補(TEP)是腹腔鏡治療腹股溝疝的首選術式。目前臨床上應用腹腔鏡治療腹股溝疝的方法主要有三種：腹腔內網片植入術(IPOM)、經腹腹膜前腹腔鏡疝修補術(TAPP)和TEP。IPOM開展較早，但是由于并發癥后果嚴重[2]及復發率高[3]的因素，加上防粘連補片價格昂貴，臨床已逐漸被TAPP和TEP取代。TAPP和TEP采用腹膜前修補，是目前廣泛采用的腹腔鏡疝修補術，但TAPP是經腹的腹膜前修補，仍有發生腹腔內臟器損傷的可能，術中采用螺旋釘閉合腹膜，常由于螺旋釘過多或閉合不良導致術后不適明顯，嚴重者可能出現腸粘連等并發癥。TEP是在TAPP基礎上發展起來的一門技術，幾乎沒有腹腔內并發癥，是腹腔鏡治療腹股溝疝的首選術式。TEP手術不進入腹腔，完全在腹膜外操作，避免了IPOM及TAPP可能出現的并發癥，手術損傷小、并發癥低、恢復快，為目前治療腹股溝疝的主流手術方式[4]。

3.2 TEP術后的并發癥處理

3.2.1 術后血清腫 血清腫的發生容易與術后復發混淆，但可通過B超檢查鑒別。原因多為分離腹膜前間隙時損傷小血管，或術后網片局部刺激所致，表現為術后局部隆起腫脹。處理不當可能出現術區感染，而疝修補術后感染率為1.3%[5]，處理上可使用注射器穿刺抽液、加壓包扎、理療等一般多能治愈。我們常規采用術后留置腹股溝區負壓引流球1～2 d，患者痛苦較小，術后第1天引流量多為50 ml左右，可視引流量多少拔除，可有效避免術后血清腫的發生，本組出現2例為手術開展初期，分離創面較大，術后僅1 d就拔管導致，經抽液處理后均恢復正常。

3.2.2 術后疼痛 術后疼痛是開放疝手術與腹腔鏡手術都可能出現的并發癥，但均由于個體因素的差異被醫生忽視[6]，隨著醫學進步及對生活質量的要求越來越高，術后疼痛或者不適感已經被更多的患者所注意。腹股溝區運動區域，術后活動導致傷口疼痛，同時腹股溝區也是人體較為敏感的部位，神經分布豐富，術后出現疼痛或不適感多由于固定網片時過于靠近“疼痛三角”所致。該三角在髂恥束中外1/3的下方，有股外側皮神經及生殖股神經的分支通過，損傷后即出現腹股溝區感覺過敏及頑固性疼痛。而TEP手術切口在臍部及下腹部，避開運動區域；手術層次在腹膜前兩層腹橫筋膜之間，不易損傷神經；我們采用釘合器固定兩點為恥骨結節及髂前上棘腹壁處，更加遠離了“疼痛三角”和“死亡三角”，所以TEP手術最大的優點在于術后疼痛輕微[7-8]，本組病例出現術后疼痛2例，考慮患者均為體型偏瘦小，腹壁脂肪過少，補片異物感明顯或螺旋釘過度牽拉所致，術后予以中藥“桃紅四物湯”加減，均明顯緩解。

3.3 TEP手術要點

3.3.1 分離腹膜前間隙 我們采用的是經腹直肌和后鞘之間的入路，半環線以下是沒有后鞘的，所以選擇本入路完全可以到達手術操作的腹股溝區域。而選擇腹膜與后鞘之間的入路，多因為腹膜菲薄撕裂導致手術失敗。分離間隙多采用注氣或水囊法分離，有學者認為：用水囊分離間隙，更容易避免腹膜撕裂、避免損傷[9]。

3.3.2 操作鉗的選擇 手術操作選擇無損傷鉗配合分離鉗，兩把鉗各有其使用方式，分離鉗固定疝囊較為牢固，無損傷鉗分離疝囊周圍組織更加不易損傷疝囊，通過熟練的操作配合，可明顯縮短手術時間，局部創面損傷更小，出血少，視野清晰，出現并發癥的幾率更小。

3.3.3 腹膜損傷處理 分離時一旦撕裂腹膜，暫不急于處理破裂，而是立即調整層次，盡快分離出足夠的空間，或置入氣腹針放氣，讓腹膜前壓力與腹腔達到平衡而不影響手術操作，可縮短手術時間，不必中轉開放。

3.3.4 術中出血 不熟練的手術操作常可能導致術中損傷血管而出血，出血帶來的視野模糊加大手術操作的難度，難于處理的術中出血是中轉開放手術的最主要的因素。避免術中出血的關鍵在于熟悉腹膜前間隙的解剖，注意腹壁下血管尤其是腹壁下動脈的走行，良好的操作習慣以及手術器械的正確使用都是減少出血的要點。若為粘連明顯的復發疝或出血較多時，可采用吸引器輔助下，超聲刀止血，一般均可避免中轉開放。腹腔鏡疝修補術盡可能采用不帶電操作，以避免熱損傷及誤傷。

3.3.5 補片的選擇及固定 術中采用15 cm×15 cm的平片，裁剪為15 cm×9 cm大小，就可以覆蓋整個腹股溝恥骨肌孔，釘合補片切記不可在“死亡三角”、“疼痛三角”上釘合，關于補片的固定，一直以來爭議較大。Lowham等[10]提出12 cm×10 cm以下的補片都應該進行固定，也有研究證明[9]，對于缺損小于4 cm的腹股溝疝患者，不固定補片的TEP也是安全、有效的。近期也有提出，網片不固定的TEP手術更具優點，表現在降低了手術費用，減少了術后住院時間，并且具有同樣的手術時間、恢復正常活動時間、血清腫和疼痛等優點[11]。我科采用固定兩點的方式，出于以下兩點考慮：一為術中補片的展開鋪平需要一個相對固定的受力點，我們選擇補片置入后未完全展開時即將補片的下角對準恥骨結節釘合，操作簡便，易于把握；二為選擇固定補片的兩側下角，減少螺旋釘的使用，避免意外的損傷，有效防止了術后補片的攣縮，術后復發幾率更小，達到“事半功倍”的效果。

總之，腹腔鏡全腹膜外疝修補術符合后入路、腹腔內或腹膜前和無張力修補的原則，大量臨床實驗提示其復發率和總并發癥發生率低于開放式手術[12]。其缺點為總體醫療費用略高[13]，術者需經專門訓練，學習曲線略長[14]。我科在總結國內外先進經驗的同時，結合自己的操作體會，提出幾點注意事項，以期能更加完善TEP手術，為進一步普及TEP手術貢獻綿薄之力。

[1]戎禎祥,陸光生.腹腔鏡下完全腹膜外補片植入(TEP)治療腹股溝疝600例的體會[J].嶺南現代臨床外科,2009,9(6)：411-412.

[2]Filipi CJ,Fitzgibbons RJ,Salemo GM,et a1.Laparoscopic herniorrhaphy[J].Surg Clin NorthAm,1992,72(5)：1109-1124.

[3]King SD,Vogt DM,Timothy M,et a1.Laparoscopic intraperitonealonlay inguinal hemiorrhaphy[J].Am J Surg,1998,176(6)：548-553.

[4]蔡小勇,盧榜裕,陸文奇,等.腹腔鏡腹股溝疝修補手術方式選擇與手術經驗[J].微創醫學,2007,2(3)：172-174.

[5]Bueno LJ,Sosa QY,Gmezi GI,et al.Prosthetic infection after hernioplasty：five years experience[J].Cir Esp,2009,85：158-164.

[6]馬頌章 譯.Robert J Fitzgibbons著.疝外科學[M].5版.北京：人民衛生出版社,2003：275.

[7]Schmedt CG,Sauerland S,Bittner R.Comparison of endoscopic procedures vs liehtenstein and other open mesh techniques for inguinal hernia repair：a meta-analysis of randomized conrolled trials[J].Surg Endosc,2004,12(2)：1-3.

[8]Singhal T,Balank rishnan S,Paix A,et a1.Early experience with laparoscopic inguianal hernia repair in a districtgeneral national health service hospital[J].J LaparnendoscAdv Surg Tech A,2005,15(3)：285-289.

[9]佟 贊,王相增.完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術的手術經驗與技巧[J].中華疝和腹壁外科雜志,2010,4(3)：11-13.

[10]Lowham AS,Filipi CJ,Fitzgibbons RJ,et a1.Mechanisms of hernia recurrence aner preperitoneal mesh repair：traditional an dlaparoscopie[J].Ann Surg,1997,225：422-431.

[11]李健文,鄭民華,李華青,等.腹腔鏡全腹膜外補片植入術中補片固定與不固定的隨機對照試驗[J].中華普通外科雜志,2007,22(6)：440-442.

[12]韓建旭,田金徽,楊克虎,等.腹腔鏡全腹膜外疝修補術中網片固定與不固定的系統評價[J].循證醫學,2010,10(3)：168-173.

[13]Schmedt CG,Sauerland S,Bittner R.Comparison of endoscopicprocedures VS Lichtenstein and other open mesh techniques for inguinal hernia repair：a metaanalysis of randomized controlled trials[J].Surg Endosc,2005,19(2)：188-199.

[14]EklundA,Carlsson P,RosenbladA,et a1.Long-term cost-minimization analysis comparing laparoscopic with open(Liehtenstein)inguinal hernia repair[J].Br J Surg,2010,97(5)：765-771.