胸腹腔鏡聯合行食管癌切除術的手術護理配合

黃榮惠，丁玉輝，李海英

（瀘州醫學院附屬醫院手術室，四川 瀘州 646000）

食管癌是我國常見的一種消化道惡性腫瘤，其發病率和病死率都很高，外科手術是治療食管癌的主要手段，而開胸手術胸部切口大(20～30 cm)、創傷重、術后恢復時間長。電視輔助胸腔鏡手術(VATS)是近年來國內外新興的技術項目，該技術為胸部微創新技術，其主要優點是手術創傷小，對患者的心肺功能影響小，術后痛苦小、恢復快、住院時間短[1]。我院2010年2月至2011年6月對16例早中期食管癌施行電視胸腹腔鏡聯合手術，近期無明顯并發癥，效果較滿意，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者16例，男9例，女7例；腫瘤位于食管上段8例，中段5例，下段3例。手術時間5.5～7 h。術中出血量100～350 ml，平均220 ml。

1.2 方法 分為三步，第一步：胸腔鏡下進行食道游離及清掃淋巴結；第二步：腹腔鏡下游離胃及清掃淋巴結；第三部：頸部食道游離及管狀胃與食道的吻合。

2 護 理

2.1 術前訪視 對患者的個人信息、心理狀況、患者的社會支持狀況進行評估，做出相應的護理措施。此手術是我院新開展的手術，患者對其缺乏了解和認識，易產生恐懼心理，疑問多，顧慮多，護士應對患者講解此手術的優點，對手術室的特殊環境進行介紹從而讓患者在術前對手術有充分的了解，解除患者的疑慮，減輕患者焦慮和恐懼心理，以最佳的狀態接受手術[2]。

2.2 術前準備 胸腹腔鏡手術器械各一套、常規開胸手術器械一套、電刀、超聲刀、30o目鏡一支、攝像系統一套、直線切割吻合器、殘端吻合器、胸科體位墊一套，由于術中要改變體位布類需要準備2套，1:10的稀碘伏5 ml。

3 手術護理配合

3.1 巡回護士的配合 術晨接患者入手術間，核對患者，給其心理安慰，播放背景音樂減輕患者緊張情緒，調節好手術間溫度和濕度。檢查各種儀器設備性能是否完好，連接好攝像系統；協助麻師麻醉，擺放體位（左側前傾側臥位），使右肺自然前墜，以便顯露視野切除范圍徹底，注意保護患者身體受壓部位；和洗手護士共同清點物資，并記錄；術中嚴密觀察患者病情，術中改變體位時注意患者各種管道是否保持通暢，生命體征是否平穩等，隨時處于應急狀態；保持手術間安靜、有序。

3.2 洗手護士的配合

3.2.1 胸腔鏡部分

3.2.1.1 準備 術前1 d學習胸腹腔鏡的有關知識，了解胸腹腔鏡儀器、手術器械的工作原理和使用方法，掌握手術操作步驟[3]。術日提前20 min洗手，準備好胸腔鏡器械，整理器械臺，和巡回護士一起清點物資，連接并固定好手術臺上的各種導線。

3.2.1.2 建立操作通道 準備胸科Trocar，腔鏡孔位于腋中線第七肋；三個操作孔：肩胛線第八肋，腋中線第四肋，腋中線第六肋。

3.2.1.3 游離食管 電凝鉤、超聲刀、分離鉗、抓鉗、游離食道，準備紗條牽引食道。離斷奇靜脈弓，清掃淋巴結，注意右喉返神經的保護，預防性結扎胸導管。將食管向上分離至頸部，向下分離到膈肌裂孔處。注意取下淋巴結的名稱并按順序排好。

3.2.1.4 關閉胸腔 清點物資，沖洗胸腔，安置胸管。

3.2.2 腹腔鏡部分

3.2.2.1 建立腹部操作孔 患者取平臥位，重新消毒腹部和頸部切口，清點物資。建立氣腹，放入目鏡探查，操作手可以迅速判斷經腹腔鏡輔助是否能夠完成手術治療,如估計能在腹腔鏡下游離，在左右腹及劍突下做小切口，游離胃。

3.2.2.2 游離胃 用超聲刀分離及結扎大網膜、胃短血管、胃后血管、胃左血管，勿損傷脾臟。清掃淋巴結，將胃向下拉，游離并清掃賁門及腹段食管周圍組織及淋巴結，將胸段食管拉至腹腔。

3.2.2.3 制作管狀胃 將上腹正中區原小切口延長至5～6 cm，將胃及食管拉至切口外，用直線切割縫合器制作管狀胃。胃左血管可在直視下加固結扎，用分離鉗或手指擴張食管裂孔將管狀胃用紗條牽引至頸部。

3.2.3 頸部吻合部分

3.2.3.1 游離頸部食管，切除病變 于左側頸部做長7 cm的切口，勿損傷喉返神經，游離出頸段食管，將胸段食管斷端拉至頸部，切下病變食管。

3.2.3.2 頸部吻合 管狀胃拉至頸部，將管狀胃代食管與頸部食管吻合。

3.2.3.3 關閉切口 清點物資，關閉腹部和頸部切口。

4 體 會

胸腹腔鏡聯合行食管癌切除術與電視胸腔鏡下加開腹胃游離手術相比更加體現了微創化、損傷小、術中失血量少、對全身生理功能干擾輕、術后并發癥少、恢復快、住院時間短的優點[4]，使以前因肺功能和一般情況差而不能耐受傳統開胸手術的食管癌患者能夠接受手術治療，并取得較好療效。用二鏡聯合的方式，要保證手術順利完成，手術室護理人員應重點把握以下四個方面：

（1）手術室應成立專科配合小組，術前備好開胸手術器械。器械護士應熟悉器械名稱，掌握其性能和手術步驟，密切注視醫生的操作，做到準確、快速傳遞器械，認真、主動配合手術。巡回護士也應熟練掌握各儀器的性能、使用步驟、連接方式和注意事項，嚴格儀器操作規程，保證各種儀器處于備用狀態。嚴密觀察患者病情，有異常情況及時報告醫生及麻醉師。術中要嚴格注意無菌原則。

（2）整個術中需兩種體位，在擺放的時候應保持各種管道的通暢（氣管、胃管、尿管、胸管、靜脈通道），避免脫落，保護肢體受壓部位。由于手術分三部分，物資一定要清點清楚。

（3）在胸腹腔鏡手術過程中，由于腔內溫度與手術室溫度相差較大，鏡頭易出現起霧現象，術中洗手護士要備好1:10的稀碘伏5 ml擦拭鏡頭，避免鏡頭霧化，保證手術視野的清晰度。

（4）手術器械的清洗及維護，腔鏡器械精密、昂貴，術后由專人負責清洗消毒處理。在器械消毒處理中應采用一種消毒方法。護理人員在使用中要注意輕拿輕放，對于各種連接線避免受壓、打折。

[1]何 瑛,朱曉紅,趙 杰.胸腔鏡食管癌手術與開胸食管癌手術的護理對比[J].實用臨床醫藥雜志,2010,14(16):5-6.

[2]張 穎,周 立.手術室護士實施術前訪視內容標準的研究[J].中華護理雜志,2011,46（4）:361-363.

[3]張秋佳,楊寶玉.電視胸腔鏡下手術治療食管癌的手術配合[J].現代護理,2009,6（5）:72-73.

[4]古燕暉.電視胸腔鏡下早期肺癌根治術患者的護理[J].現代臨床護理,2009,8（11）:29-31.