頜面部粉碎性骨折患者氣管切開后插胃管失敗原因分析與護(hù)理對(duì)策

燕 峰

(東營(yíng)市勝利油田中心醫(yī)院耳鼻喉科，山東 東營(yíng) 257000)

2008年6月至2009年12月我科收治2例鼻骨，顴骨上下頜骨粉碎性骨折患者，術(shù)后氣管切開，對(duì)插胃管失敗原因進(jìn)行分析，找出存在的問題，采取有效的護(hù)理方法，效果滿意，報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者，女，52歲，因車禍致鼻骨，上下頜骨顴骨粉碎性骨折，入院時(shí)面部標(biāo)志改變，上下頜骨皮膚撕裂上翻，鼻骨塌陷，上下牙齒脫落，松動(dòng)。入院后在全麻下清創(chuàng)縫合術(shù)，氣管切開，術(shù)后遵醫(yī)囑鼻飼飲食，在執(zhí)行插胃管時(shí)，三次失敗。患者，男，46歲，因車禍致頸部皮膚，口唇撕裂傷，鼻骨，顴骨，上頜骨粉碎性骨折，入院后在全麻下清創(chuàng)縫合，氣管切開，術(shù)后24 h執(zhí)行鼻飼飲食，插胃管兩次不順利，一周后胃管自行脫出，再次插入兩次失敗。

2 原因分析

(1)護(hù)士操作前對(duì)患者因外傷致面部，鼻咽腔損傷程度了解不清楚，操作前解釋不到位，使患者及家屬?zèng)]有足夠的心理準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)插胃管過程中遇到的不舒適和耐受性。(2)在鼻骨骨折，鼻腔口腔有傷口，氣管切開患者金屬套管對(duì)氣管內(nèi)壁的推壓作用間接壓迫食管，操作手法和患者的臥位不妥當(dāng)，均影響了胃管的插入。(3)胃管固定不牢，患者鼻面部有傷口縫合，鼻翼兩側(cè)膠布固定，粘貼不到位，起床活動(dòng)，打噴嚏或惡心時(shí)不小心胃管脫出。(4)傷口疼痛，患者術(shù)后傷口腫脹疼痛，插入時(shí)觸及傷口，肌肉緊張，護(hù)士反復(fù)插入使患者產(chǎn)生質(zhì)疑，不配合操作。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 心理護(hù)理 護(hù)士在操作前應(yīng)向患者及家屬詳細(xì)介紹插胃管的目的、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)，向醫(yī)生了解傷口縫合的部位和注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)患者和家屬樹立信心，配合操作。

3.2 置入胃管 準(zhǔn)備14#～16#成人硅膠胃管，液體石蠟紗布，棉簽清潔鼻腔血跡分泌物，檢查兩側(cè)鼻腔通氣情況，吸出氣管內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢，根據(jù)患者受傷部位，協(xié)助采取合適體位，頭部抬高15°～30°，用棉簽探測(cè)位置，清潔鼻腔，選擇合適型號(hào)胃管，檢查胃管是否通暢，并且用適量石蠟油紗布充分潤(rùn)滑胃管15～20 cm。根據(jù)個(gè)體差異緩慢插入胃管長(zhǎng)度，以“眉心至臍”體表長(zhǎng)度為準(zhǔn)。蘇素[1]提出氣管切開患者對(duì)因金屬導(dǎo)管對(duì)氣管內(nèi)壁的推壓作用而間接壓迫食管壁，當(dāng)胃管通過鼻咽腔16～18 cm感有阻力時(shí)由助手輕輕拔出氣管內(nèi)套管0.5～1.0 cm，操作者將胃管快速插入，當(dāng)胃管通過氣管切開部位后將內(nèi)套管返回原位，再緩慢進(jìn)入胃管45～55 cm，抽吸胃液或聽到氣過水聲，告知患者已順利插入胃內(nèi)。囑患者保持安靜，張口呼吸，調(diào)整胃管角度固定，避免造成胃管盤曲。護(hù)士在首次插入失敗后，首先要鎮(zhèn)定，分析原因，同情和安慰患者，休息10～15 min再次插入。女患者在插入失敗后，曾害怕傷口疼痛，患者及家屬拒絕再次插入，經(jīng)護(hù)士耐心解釋，首先要理解患者及家屬的心情，說明再次插入會(huì)帶來痛苦，作為護(hù)士也很心疼，為了保證傷口的愈合和機(jī)體的需求，請(qǐng)患者放心護(hù)士會(huì)動(dòng)作輕柔地操作，有效的與患者溝通，保證了清醒患者胃管的再次順利插入。

3.3 妥善固定胃管 患者面部多處縫合傷口，鼻骨塌陷，傳統(tǒng)方法無法固定于鼻尖，要輕輕擦去鼻唇溝油脂，取1 cm寬，15 cm長(zhǎng)膠布，交叉平貼胃管，固定于鼻唇溝，紗布包裹胃管口，10#白色工程線系于紗布包裹下方，掛于插入鼻腔同側(cè)耳廓上，松緊度適宜。指導(dǎo)患者在翻身，坐起及下床活動(dòng)時(shí)動(dòng)作宜緩慢，盡量用手托住胃管，防止因牽拉引起胃管脫出。每日更換粘貼膠布。一旦胃管脫出，要安慰患者及家屬，經(jīng)醫(yī)生內(nèi)鏡檢查鼻腔傷口，清潔鼻腔后，以紅霉素軟膏涂搽，根據(jù)傷口情況決定更換插入鼻腔，并固定舒適，美觀牢固。

3.4 預(yù)防感染 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，口腔護(hù)理，插管鼻腔時(shí)有血性分泌物滲出，及時(shí)用生理鹽水棉簽擦拭，面部縫合傷口保持干燥清潔，及時(shí)吸出氣管內(nèi)分泌物，常規(guī)清洗內(nèi)套管，定時(shí)協(xié)助患者翻身拍背，適當(dāng)下床活動(dòng)。延長(zhǎng)更換胃管時(shí)間。按《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》要求，長(zhǎng)期鼻飼患者7 d更換1根胃管，改插另一側(cè)鼻孔，以預(yù)防鼻咽黏膜刺激性損傷。朱玉芹等[2]研究表明，長(zhǎng)期鼻飼患者每4周更換硅膠胃管1次為宜。該例1患者保留胃管3.5周，男患者保留4.5周，拔管時(shí)檢查鼻腔黏膜光滑，面部，頸部多處傷口愈合好，首次經(jīng)口進(jìn)食自覺舒適。

4 小 結(jié)

頜面部多處傷口，氣管切開術(shù)后，不能經(jīng)口腔進(jìn)食，鼻飼飲食是機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求，促進(jìn)傷口愈合，減少術(shù)后并發(fā)癥的保證。護(hù)理人員要詳細(xì)了解病情，熟知鼻腔解剖結(jié)構(gòu)，提高操作技能，向患者充分說明操作目的和注意事項(xiàng)，做好心理護(hù)理和舒適護(hù)理，保證積極而有效的溝通，使患者主動(dòng)配合治療。特別是外鼻，口唇多處縫合傷，鼻咽腔，上下頜骨顴骨粉碎性骨折患者，目測(cè)標(biāo)志不清，同時(shí)氣管切開術(shù)后患者，在做好基礎(chǔ)護(hù)理的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生協(xié)商，根據(jù)患者的病情，適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)保留胃管時(shí)間，可降低反復(fù)插管對(duì)鼻、咽黏膜的刺激，減輕插管時(shí)患者痛苦和心理壓力，預(yù)防并發(fā)癥，保證治療效果。

[1]蘇 素.氣管切開病人胃管的改進(jìn)[J].護(hù)理學(xué)雜志,2003,15(1):16.

[2]朱玉芹,王 英.鼻飼硅膠胃管更換時(shí)間的探討[J].護(hù)理學(xué)雜志:綜合版,2001,16(12):712-713.