一例復雜性Bentall術加主動脈弓置換術與覆膜支架血管腔內隔絕術加左椎動脈與左鎖骨下動脈旁路移植術的護理

杜芳 楊丹 王春梅 周凡

（湖北醫藥學院附屬人民醫院手術室，湖北 十堰 442000）

一例復雜性Bentall術加主動脈弓置換術與覆膜支架血管腔內隔絕術加左椎動脈與左鎖骨下動脈旁路移植術的護理

杜芳 楊丹 王春梅 周凡

（湖北醫藥學院附屬人民醫院手術室，湖北 十堰 442000）

Bentall術 主動脈弓置換術 腔內隔絕術 護理配合

主動脈夾層動脈瘤（Aortic Dissection，AD）是主動脈壁內膜和中層變薄弱而被撕裂后致動脈外膜擴張形成的一種假性動脈瘤［1］，是一種復雜、危險的大血管疾病之一。我院2012年2月19日為一例馬凡氏綜合癥合并主動脈夾層動脈瘤（stanford A型）的患者實施了Bentall術（帶瓣升主動脈置換加冠狀動脈移植術）加主動脈弓置換術加覆膜支架血管腔內隔絕術加左椎動脈－左鎖骨下動脈旁路移植術，術程順利，術后效果滿意，現報告如下。

1 病例介紹

患者，男，24歲。10余天前飲酒后突然出現胸背部疼痛，為撕裂樣疼痛不適，伴心慌、胸悶。于當地醫院就診。行心臟彩超及CTA檢查，提示“主動脈夾層（DebakeyⅠ型），主動脈瓣重度關閉不全，考慮馬凡氏綜合癥”。治療上予以降壓、鎮靜等處理后，遂來我院就診，急診以“馬凡氏綜合癥合并主動脈夾層（Stanford A型）主動脈瓣重度關閉不全、竇性心率、心功能Ⅲ級”收住入院。

全麻后取平臥位，消毒鋪巾。采用右鎖骨下切口和胸部正中切口；置右腋動脈及右房插管建立體外循環后轉流降溫，阻斷循環。切開升主動脈，灌注停跳液，切除病變及主動脈瓣，置換帶瓣管道，6－0 Prolene線將左、右冠狀動脈開口移植至帶瓣管道的相應位置。待鼻咽溫度降至18～20℃時，分別阻斷弓部三個動脈分支及左椎動脈，經右腋動脈選擇性腦灌注，深低溫停循環。開放主動脈遠端阻斷鉗，切除撕裂內膜。將人工血管支架釋放入降主動脈，四分叉血管遠端與支架血管近端吻合；并用四分叉血管一支恢復胸降主動脈灌注，將四分叉血管一支與左頸總動脈遠端行端端吻合，充分排氣后開放，左頸總動脈近端縫閉且結扎。行四分叉血管近端與根部人工血管端端吻合，復溫，充分排氣后開放升主動脈，電擊除顫，心臟復跳。分別將四分叉血管分叉與左鎖骨下動脈、無名動脈行端端吻合，椎動脈與左鎖骨下動脈的血管支行端側吻合；上述血管近端均縫閉并結扎。之后，主動脈外膜包繞人工血管行右心房分流，縫閉四分叉血管灌注分支，徹底止血，輔助循環，停機，撤出體外循環管道。縫合右腋動脈切口。確切止血，清點用物，無誤后常規放置引流管、關胸，手術完畢。

手術歷時6h，術中出血量400ml，尿量700ml。生命體征平穩，術程順利，無手術及麻醉不良反應。器械、巡回護理配合滿意；患者皮膚無壓瘡，安返ICU監護室，第2日即轉入病區，術后住院12d。隨訪1～2個月，各型植入物無扭轉、移位、內漏、變形及排異反應，效果滿意。

2 護理

2.1 巡回護士配合要點

2.1.1 術前訪視 術前1天手術室護士至病區，查閱病歷、了解患者病史及各項檢查結果，并探視核對患者。手術作為一種應激源，使患者產生較明顯的、強烈的心理應激反應，出現緊張、恐懼等心理。因此，在探視過程中應注意加強心理護理，如攜手術室宣傳圖片介紹手術室環境設施，以消除患者緊張焦慮等不良情緒，給予關心安慰，贏得患者信任與配合。

2.1.2 術前準備

2.1.2.1 手術環境 百級潔凈手術間，保證室溫、濕度調節系統正常。

2.1.2.2 儀器準備 變溫毯、高頻電刀、胸骨鋸、除顫儀、吸引器、血氣分析儀，術前均應調試并保證正常運轉。

2.1.2.3 特殊用物 冰帽、冰屑、熱鹽水、加壓袋、硅膠體位墊。

2.1.3 配合要點

2.1.3.1 安全轉運 由于患者病情所致，轉運中稍有不慎，可致動脈瘤破裂而造成危及生命的嚴重后果。因此，在患者進入手術室的過程中，盡量減少對患者的搬動，避免不良刺激。入手術間后，應由手術醫生、麻醉師、巡回護士經安全核查無誤后，共同將患者平穩挪至手術床，并妥善固定。

2.1.3.2 協助麻醉 再次核對后，于患者上肢建立靜脈通道。協助麻醉師完成全麻插管工作和橈動脈、足背動脈、頸內靜脈穿刺，以此建立上下肢有創動脈壓及中心靜脈壓監測。

2.1.3.3 體位擺放 患者取去枕仰臥位，胸部下肩背部處墊一軟墊，略抬高胸廓5～10cm即可。雙上肢自然緊貼于身體兩側，并妥善安放固定好各穿刺通路和管道，雙下肢處于功能位。各骨隆突處襯軟墊，以預防壓瘡，電刀負極板避開手術消毒區，貼于肌肉豐富、無瘢痕、無皮膚病處，并注意避免肢體與金屬接觸。

2.1.3.4 溫度調節 術前入室溫度保持在25～26℃，濕度40%～60%為宜；麻醉后放置的鼻咽腔及肛門測溫探頭，是手術監測溫度的重要依據，應妥善安置固定。手術在深低溫體外循環過程中，體外循環之初，為器械護士備好臺上所需冰屑，保護心?。粸榛颊咧帽保⒆⒁忸A防凍傷，保護腦組織，同時調室溫至20℃；待復溫時，為器械護士備好臺上所需溫鹽水，并撤除患者頭部冰帽，且將室溫調回至25～26℃。

2.1.3.5 關注進程 術前與器械護士做好核查、清點工作；術中嚴密觀察患者病情，與手術醫師、麻醉師、體外灌注師、器械護士密切配合，以便及時做好調溫、調濕、連接儀器、協助用藥、提供手術所需用物、觀察尿量等工作；術后再次清點所有用物，梳理好各個通路與管道，關注皮膚有無壓紅破潰，并與手術醫師、麻醉師共同護送患者回監護室，做好交接工作。

2.2 器械護士配合要點

2.2.1 術前準備

2.2.1.1 自身準備 通過參加術前討論會，了解患者病情。應提前復習手術解剖部位和熟悉手術步驟，查閱相關文獻資料，充分預見術中可能發生的各種變數并做好準備。術前提前15min洗手，與巡回護士清點用物，將器械按使用先后順序擺放，處于備用狀態。

2.2.1.2 手術器械 除常規心臟手術基礎器械外，另需備：各種型號及不同角度的無損傷阻斷鉗（6～8把）、乳突撐開器（2枚）、冠脈搭橋精細針持與鑷子。

2.2.1.3 特殊備物 各型人工血管、瓣膜、電灼棒、阻斷管（5～6根）、阻斷帶（粗細各備6～8根）、心臟滌綸補片、心內醫用毛氈片、明膠海綿、止血紗、骨蠟、4－0Prolene線、5－0Prolene線、6－0Prolene線、2－0換瓣線、測瓣器、排氣針。

2.2.1.4 體外用物 腋動脈插管、右房插管、灌注管（直頭及軟頭）、右心吸引管道。

2.2.2 術中配合

2.2.2.1 配合醫生消毒鋪巾，消毒范圍由頜下至雙膝關節處，鋪巾時除常規胸部切口，還應留出右股動脈切口，以備不時之需。并妥善固定電刀、吸引器、血液回收及體外循環管道。

2.2.2.2 右鎖骨下切口 行此處切口約6cm，鈍性游離右腋動脈并帶線套阻斷管備用，預置5－0 Prolene荷包線套管備用。

2.2.2.3 胸骨正中切口 常規正中切皮，切口約20cm，縱行劈開胸骨入胸，游離出無名動脈、左頸總動脈及左鎖骨下動脈并套阻斷帶；縱行切開心包并懸吊，心表探查；預置右心房及左心引流管荷包線，遞線引、蚊式、剪刀。

2.2.2.4 建立體外循環及換瓣 全身肝素化后，分別行右腋動脈插管、右房插管，轉流降溫，經右上肺靜脈置左心引流管，阻斷主動脈弓部，縱行切開升主動脈及夾層，行心內探查。分別由左右冠狀動脈直接灌注1∶4的氧合血，心臟停跳后，切除大部分撕裂的內膜及主動脈瓣，測瓣器測瓣環，2－0強生換瓣線間斷縫合，置換25號ATS帶瓣管道；用電灼棒灼燒帶瓣管道，6－0Prolene線將左、右冠狀動脈開口移植至相應位置。

2.2.2.5 深低溫停循環及腔內隔絕術 待鼻咽溫度降至18～20°C時，分別阻斷弓部三個動脈分支及左椎動脈，經右腋動脈選擇性腦灌注，深低溫停循環。開放主動脈遠端阻斷鉗，切除撕裂內膜。將26號Microport人工血管支架釋放入降主動脈，4－0 Prolene線將Inrervascular四分叉血管遠端與支架血管近端吻合；并用四分叉血管一支恢復胸降主動脈灌注，6－0Prolene線將四分叉血管一支與左頸總動脈遠端行端端吻合，充分排氣后開放，左頸總動脈近端用5－0Prolene線縫閉，用7號絲線結扎。

2.2.2.6 左椎動脈－左鎖骨下動脈旁路移植 用4－0Prolene行四分叉血管近端與根部人工血管端端吻合，復溫，充分排氣后開放升主動脈，電擊除顫，心臟復跳。6－0Prolene線分別將四分叉血管分叉與左鎖骨下動脈、無名動脈行端端吻合，將椎動脈與左鎖骨下動脈的血管支行端側吻合；上述血管近端均用5－0Prolene線縫閉并用7號絲線結扎。

2.2.2.7 閉合植入點切口 主動脈外膜包繞人工血管行右心房分流，縫閉四分叉血管灌注分支。徹底止血，輔助循環，停機撤出體外循環管道。5－0Prolene線縫合右腋動脈切口。

2.2.2.8 常規關胸 魚精蛋白中和肝素后，確切止血，檢查右腋動脈、右上肺靜脈口及人工帶瓣管道各吻合口無出血，清點器械、用物、縫針，無誤后，常規放置心包、縱膈引流管，行胸骨1～6肋間鋼絲固定后逐層關胸。

3 小結

3.1 充分的術前準備 充分的術前準備是手術成功的關鍵。深低溫停循環會對腦部有影響，這就要求巡回護士根據術程及時調控溫度，注意腦保護；器械護士熟悉手術步驟，各類物品齊全，配合到位，以此減少不必要的深低溫停循環時間，從而增強患者術后恢復的效果。

3.2 相關的知識查詢 腔內隔絕術是指應用覆膜血管支架封堵主動脈內膜撕裂口，阻斷真假腔之間的血流交通，開放真腔及重要分支血管，重建血運的手術。腔內隔絕術聯合血管外科、體外循環技術，使主動脈夾層動脈瘤的治療手段多樣化，目前，該技術在臨床應用近、中期取得了良好的效果［2］。

3.3 嚴謹的安全管理 一方面要關注患者身體的安全問題：考慮到此病例的特殊性，術前進入手術室的過程應安全搬動，避免不良刺激致動脈瘤破裂而造成危及生命的嚴重后果；因該手術時間較長，應提前做好皮膚及眼角膜的保護。另一方面，要關注手術預防感染的安全問題：手術要在百級潔凈手術間內進行，器械、手術醫師均應嚴格無菌操作，巡回護士要控制參觀人數，各類器械、敷料、一次性用物及植入物均應核查無誤后使用。

3.4 規范植入物標識 手術一次性植入物在使用時，一定應嚴格執行一次性植入物管理相關條例，規范消毒滅菌，并做好合格證、條形碼的粘貼保存工作［6］。

［1］劉錕，尤慶生，曹新萍.血管內覆膜支架治療降主動脈夾層動脈瘤7例［J］.南通大學學報（醫學版），2006，26（5）：346－347.

［2］Livi U，Piccoli G，Ciccarese G，et al.Stent－grafting of the thoracic aorta：feasibility and early results in acute and chronic lesions［J］.Cardiovasc M ed（Hagerstowa），2007，8（7）：504－510.

Bentall surgery Aortic arch replacement Endovascular graft exclusion Nursing cooperation

R472.3，R654.2

B

1002－6975（2012）18－1727－03

杜芳（1985－），女，湖北，本科，護師，從事手術室護理工作

周凡

2012－03－26）