二級脾蒂法腹腔鏡脾切除術的護理

沈麗青 夏月紅 張瑜

（浙江省紹興縣中心醫(yī)院肝膽外科，浙江 紹興312030）

二級脾蒂法腹腔鏡脾切除術的護理

沈麗青 夏月紅 張瑜

（浙江省紹興縣中心醫(yī)院肝膽外科，浙江 紹興312030）

目的 探討二級脾蒂法腹腔鏡脾切除術的護理。方法 對2006年8月～2011年11月采用二級脾蒂法行腹腔鏡脾切除的30例患者進行回顧性分析，加強安全防護及并發(fā)癥的觀察。結果26例患者均在腹腔鏡下成功手術，4例中轉開腹。術后住院8～12 d，平均9.3 d。無手術死亡及術后出血、胰漏、脾熱的發(fā)生，病人恢復情況良好。結論 采用二級脾蒂法避免了大塊結扎、保護了胰尾、降低了胰漏和脾切除熱的發(fā)生率，同時加強圍手術期護理，有效減少了并發(fā)癥的發(fā)生，效果滿意。

二級脾蒂 腹腔鏡 脾切除護理

Secomdary spleen pedicle Laparoscopy Selenectomy

自從1991年Detaitre等［1］首次報道了腹腔鏡下脾切除術（Laparoscopic splenectomy，LS）以來，腹腔鏡下脾切除術以其具有創(chuàng)傷小、生理功能干擾輕、疤痕小、術后恢復時間及住院時間短等優(yōu)點，已成為腹部外科常見的腹腔鏡手術之一［2］。腹腔鏡下脾蒂多采用Endo－GIA大把離斷，雖操作方便，但其相關的脾切除熱、胰漏等并發(fā)癥時有發(fā)生［1］。而二級脾蒂離斷法脾切除能有效預防胰尾損傷，降低脾切除熱的發(fā)生率，優(yōu)于傳統(tǒng)的脾蒂大塊集束結扎［3］。本院2006年8月～2011年11月采用二級脾蒂離斷法行腹腔鏡下脾切除術30例，術后按外科護理常規(guī)進行心電監(jiān)護，吸氧，加強專科護理，加強安全防護及并發(fā)癥的觀察，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例患者中，男16例，女14例，年齡19～65歲，平均48.5歲，均無腹腔手術史。其中乙肝后肝硬化、門靜脈高壓、脾功能亢進16例，血液病2例，特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）8例，溶血性貧血3例，脾良性腫瘤1例。

1.2 手術方法 全部病例術前均留置尿管和胃管，采用全麻方式，常規(guī)四孔法入腹，并采用二級脾蒂法切下脾臟。使用無菌塑料袋將脾標本裝入，袋口提出后，以卵園鉗夾碎標本后取出。6例肝硬化并食道胃底靜脈曲張破裂出血史患者同時行腹腔鏡下賁門周圍血管離斷術。術畢沖洗脾窩，檢查創(chuàng)面止血，放置脾窩置引流管1根，縫合切口。

2 結果

26例患者均在腹腔鏡下成功手術，4例中轉開腹，手術時間95～180 min，平均135 min。術中出血50～600 ml，平均200 ml，均未輸血。術后6～48 h拔除胃管、尿管，并下床活動。12～48 h開始進流質。術后住院8～12 d，平均9.3 d。術后1例出現血氧飽和度持續(xù)偏低，3例皮下氣腫，1例穿刺孔出血，1例切口感染，均經對癥治療后治愈。本組無手術死亡及術后大出血、胰漏、脾熱等并發(fā)癥。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 由于LS是近年來開展的新技術，多數患者及家屬對LS不夠了解，擔心LS的安全性及療效及昂貴的手術費等問題。因此，護士應詳細向患者和家屬講解LS的有關情況，如手術適應癥、方法及優(yōu)缺點，并列舉LS與傳統(tǒng)開腹手術的不同之處，同時介紹手術成功的病例與其交流，以解除他們的顧慮，取得他們的信任和配合。另外，大部分ITP患者經過了較長時間的激素治療，由于激素的不良反應，患者心情煩躁，情緒低落，術前應盡可能地穩(wěn)定患者的情緒［4］，必要時根據醫(yī)囑服用鎮(zhèn)靜類藥物。本組病人中有2例出現滿月臉，情緒較為低落，護士詢問時不愿意答理。為此，科室及時組織討論，分析原因，并在平時的工作中多給予關心，生活上給予照顧，還利用休息時間進行心理疏導。經過大家的共同努力，病人情緒逐漸好轉，能配合治療。

3.1.2 完善相關檢查 術前常規(guī)行心電圖、胸片、凝血功能、生化、血常規(guī)檢查，并行心肺功能測定，必要時遵醫(yī)囑應用維生素K1等藥物。

3.1.3 胃腸道準備 術前晚避免進食產氣食物，術前禁食10 h，禁飲6 h，并在床邊放置溫馨提示卡，術前常規(guī)安置胃管，以避免胃腸脹氣影響手術野暴露而增加手術難度。

3.1.4 呼吸道準備 因LS需全麻及CO2氣腹，可造成術后高碳酸物，為此，我們在術前對每位病人都正確指導如何進行深呼吸、有效咳嗽及正確排痰等訓練，并說明原因，病人均能配合。

3.1.5 皮膚準備 是預防手術切口外源性感染的重要措施。術前晚常規(guī)協(xié)助患者沐浴更衣，臍部清潔工作安排在術晨進行，以減少臍部污垢堆積。操作時動作輕柔，避免局部皮膚損傷增加感染機會。

3.1.6 備血 遵醫(yī)囑備紅細胞或血小板，防止術中出血及創(chuàng)面滲血而影響愈合。

3.1.7 做好原發(fā)病的觀察與安全防護 做好病室環(huán)境及設施安全，囑患者注意活動方式，避免碰撞。平時多注意觀察患者的皮膚黏膜、口腔牙齦、消化道、顱內等有無出血征象。盡量避免皮下及肌內注射。穿刺操作的動作應輕柔，并注意局部的按壓止血。保持大便通暢，預防感冒，避免劇烈咳嗽，以防止顱內壓增高導致顱內出血。術前應用大劑量激素的患者，應注意觀察激素的不良反應。

3.2 術后護理

3.2.1 體位及生命體征監(jiān)測 按全麻術后護理，麻醉清醒前予去枕平臥位，頭偏向一側，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸。麻醉清醒，生命體征平穩(wěn)后，改半臥位。指導患者深呼吸、有效咳嗽、正確排痰，為患者叩背，霧化吸入每天2次，注意監(jiān)測生命體征，特別是血氧飽和度的變化。本組病人中有一例出現血氧飽和度持續(xù)偏低，及時給予面罩吸氧，加強翻身叩背后，血氧飽和度上升。

3.2.2 飲食 手術當天禁食，肛門排氣后開始進食流質，以后逐步過渡至半流質、軟食、普食。飲食應少量多餐，注意消化，保持大便通暢，避免用力排便，防止出血，必要時應用通便劑。

3.2.3 引流管護理及觀察 術后妥善固定脾窩處引流管，避免引流管折疊、扭曲、受壓，保持通暢，及時記錄引流液的顏色、性狀、量，如每小時的引流量大于100 ml，應及時匯報醫(yī)生處理。另外，我們及時做好病人引流管方面的宣教工作，并掛上意外拔管的溫馨提示，有效防止了意外拔管發(fā)生。

3.2.4 并發(fā)癥的觀察和護理

3.2.4.1 出血 是LS的主要并發(fā)癥，包括穿刺孔出血、腹腔內出血。（1）穿刺孔出血：當引流管拔除后，可出現局部滲血。術后應嚴密觀察穿刺孔有無滲血，如出現滲血明顯，應及時報告醫(yī)生更換敷料，必要時加用沙袋壓迫止血。本組術后有1例出現穿刺孔出血，及時加以處理，12 h后出血止??；（2）腹腔內出血：表現為脾窩引流管引出大量鮮紅色血液。術后應密切觀察患者傷口滲血情況、生命體征、腹部體征、脾窩引流管的引流情況并記錄，發(fā)現異常，應及時通知醫(yī)生，應用止血藥物，補充血容量，必要時做好再次手術的準備。

3.2.4.2 腹腔臟器損傷 脾臟周圍連帶臟器較多，包括胃、結腸脾曲、胰腺和腎臟，如腹腔鏡操作不熟練，易于造成周圍臟器損傷。本組采用二級脾蒂法，避免了大塊結扎，保護了胰尾，降低了胰漏和脾切除熱的發(fā)生率，但術后也應密切觀察有無腹痛、腹脹、腹肌緊張等腹膜炎的征象，早期發(fā)現，并早期處理。

3.2.4.3 血栓形成 血小板增多是脾切除術后機體的反應，血小板可在術后1～2 d迅速回升，一般于術后1～2周達高峰，此時是血栓形成的高發(fā)期［4］。Ikeda等［5］報告一組22例腹腔鏡脾切除術后12例發(fā)生門靜脈血栓形成，所以護士在術后應及時監(jiān)測血小板值的變化，給予雙下肢間斷性空氣壓力治療，以改善血液循環(huán)，并鼓勵病人早期進行下肢伸縮等活動，觀察有無下肢麻木、腫痛以及腹痛、腹脹、便血、發(fā)熱、呼吸困難等表現，警惕血栓形成。如血小板計數明顯升高，應及時應用低分子肝素，腸溶阿司匹林等藥物。

3.2.4.4 感染 一般分腹腔內感染、切口感染和肺部感染，手術前后預防性應用廣譜抗生素，可有效避免各類感染發(fā)生［7］。護士應嚴密觀察腹部體征及引流液的顏色，注意切口有無滲液，病人有無咳嗽咳痰情況，觀察體溫的變化，發(fā)現異常，及時報告醫(yī)生處理。本組有1例在術后4 d發(fā)生切口感染，及時應用抗生素，并予切口紅外線照射，加強換藥，5 d后好轉。

3.2.4.5 與人工氣腹相關的并發(fā)癥 與其他腹腔鏡手術一樣，LS術中需用CO2建立人工氣腹，術后可出現皮下氣腫、高碳酸血癥，表現為呼吸困難、肩背部疼痛等。因此，術后應觀察呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度，麻醉清醒后予半臥位，以抬高膈肌，予氧氣吸入，提高氧分壓，促進體內CO2的排出。肩背部酸痛多在術后1～3 d發(fā)生，一般經耐心解釋，患者多能耐受，在短期內疼痛消失。本組有3例病人出現皮下氣腫，經及時處理后消失。

3.2.4.6 按常規(guī)做好基礎護理及生活護理，如口腔護理、會陰護理等。

3.2.4.7 加強安全意識 護士應及時評估術后病人的皮膚情況。我們采用Braden評分法進行評估，并認真做好交接班工作，加強與病人的溝通，取得病人的配合。病人因術后臥床，應防止病人跌倒墜床等意外情況發(fā)生，加強床欄防護，加強宣教，特別要關注病人首次下床情況。經過我們的精心護理，30例病人無壓瘡墜床等情況發(fā)生。

3.3 出院指導 出院前詳細向患者和家屬介紹術后監(jiān)測血小板的重要性，預防感冒，保持創(chuàng)口清潔干燥，注意飲食消化，忌一些刺激性、粗糙、辛辣的食物，保持大便通暢，按時服藥。若出現腹痛、腹脹，伴肛門停止排便排氣時，立即就診。定期門診隨訪。

4 小結

護士應用深入淺出的健康教育及良好的溝通技巧給患者進行心理疏導，可增強患者及家屬對手術治療的信心，使其主動配合，以最佳的心態(tài)接受手術治療，是對手術的成功及術后恢復的保證。充分的術前準備是基礎，護士應以積極耐心的心態(tài)掌握病人的病情，加強專業(yè)知識的學習，及時與醫(yī)生溝通，進行科室業(yè)務學習，以進一步提高業(yè)務技能。優(yōu)質的術后護理是關鍵，護士應該為病人提供細致周到的護理，及時把握病人的病情變化，以利于患者康復。

［1］Delaitre B，Maignien B.Splenectomie parvoie Laparoscopique，1 observation［J］.Presse Med，1991，20（2）：2263.

［2］劉珍，王奕，王廣義.腹腔鏡脾切除30例分析［J］.中國臨床醫(yī)學，2008，15（1）：78－79.

［3］彭淑牖，彭承宏，陳力，等.避免損傷胰尾的巨脾切除術－二級脾蒂離斷法［J］.中國實用外科雜志，1999，19（12）：758.

［4］周平，朱曉琴.腹腔鏡脾切除術治療特發(fā)性血小板減少性紫癜的護理［J］.現代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，25（8）：1150－1153.

［5］Ikeda M，Sekimoto M，Takiguchi S，et al.High incidence of thrombosis of the portal venous system after laparoscopic splenectomy：a prospective study with contrast－enhanced CT scan［J］.Ann Surg，2005，241（2）：217－218.

R472.3，R563

B

1002－6975（2012）18－1719－03

沈麗青（1977－），女，浙江，本科，主管護師，從事臨床護理工作

2012－03－01）