藻酸鹽銀離子敷料治療重度腸造口皮膚黏膜分離的護(hù)理

陳秀君

（江蘇省宜興市人民醫(yī)院，江蘇 宜興214200）

藻酸鹽銀離子敷料治療重度腸造口皮膚黏膜分離的護(hù)理

陳秀君

（江蘇省宜興市人民醫(yī)院，江蘇 宜興214200）

目的 總結(jié)藻酸鹽銀離子敷料治療腸造口術(shù)后患者重度皮膚黏膜分離及造口回縮的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法行腸造口手術(shù)患者8例，術(shù)后發(fā)生重度皮膚黏膜分離，其中1例合并造口回縮，予以積極的全身治療及心理護(hù)理，正確評(píng)估與處理傷口，及早運(yùn)用藻酸鹽銀離子敷料治療以及營(yíng)養(yǎng)和健康教育。結(jié)果8例15～28 d傷口愈合。結(jié)論及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者皮膚黏膜分離并發(fā)癥，及早應(yīng)用藻酸鹽銀離子敷料控制感染，促進(jìn)傷口肉芽組織生長(zhǎng)，有利于傷口早日愈合。

藻酸鹽銀離子敷料 造口皮膚黏膜分離 護(hù)理

Alginates silver ion dressing Stoma skin and mucous membrane separation Nursing

腸造口黏膜皮膚分離是腸造口術(shù)后并發(fā)癥之一，指腸造口處黏膜與腹壁皮膚的縫合處發(fā)生分離［1］。腸造口黏膜皮膚分離后，形成的開(kāi)放性傷口可淺可深，通常可達(dá)皮下層，黏膜皮膚分離后糞便收集困難，造口排出的糞便污染傷口，使之成為棘手的難愈性感染傷口。2010年12月～2011年12月，我院外科在造口治療師的參與下，對(duì)8例重度腸造口黏膜皮膚分離傷口進(jìn)行護(hù)理，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 本組6例為男性，2例為女性，年齡46～79歲，平均年齡63歲；伴糖尿病2例，伴高血壓、糖尿病者1例；4例為直腸癌，1例為喉癌轉(zhuǎn)移至腸癌，1例為癌晚期姑息造口，1例為腸梗阻伴腸穿孔，1例為回盲部占位，8例均有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。6例為結(jié)腸造口，2例為回腸造口。造口為圓形，直徑2～3 cm，色澤紅潤(rùn)。7例為單腔造口，1例為雙腔造口且遠(yuǎn)端造口低于近端造口，并低于皮膚黏膜層。分離發(fā)現(xiàn)時(shí)間為術(shù)后3～10 d，范圍為造口周?chē)荛L(zhǎng)的1／4～全周，深度為1.5～3.7 cm，寬為0.7～2.5 cm，伴黃色或白色的壞死組織和腐肉。周?chē)つw均有不同程度的紅腫、疼痛。1例伴有分離部組織紅、腫、熱、痛及硬結(jié)。

1.2 結(jié)果 經(jīng)過(guò)正確的傷口處理方法、傷口填充藻酸鹽銀離子、選用合適的造口袋的治療和護(hù)理，使8例患者在15～28 d完全愈合。

2 護(hù)理

2.1 傷口護(hù)理

2.1.1 敷料選用的原理 現(xiàn)已證實(shí)，等滲鹽水是最安全的傷口清潔液［2］，因此，傷口沖洗要用等滲鹽水。選擇合適的敷料，保持傷口濕潤(rùn)，可促進(jìn)傷口肉芽生長(zhǎng)。防漏膏可以填充不平整的部位，使造口袋粘貼牢固，用于腸造口周邊，可起到保護(hù)作用，也可有效阻隔糞便進(jìn)入分離處傷口。造口粉為水膠體敷料，具有保護(hù)創(chuàng)面、促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)、促進(jìn)愈合的作用。藻酸鹽敷料用作分離處傷口床內(nèi)的填充物，吸收水分后形成凝膠狀，能保持傷口濕潤(rùn)，起到自溶性清創(chuàng)的作用。銀離子敷料能持續(xù)有效地釋放銀離子，破壞細(xì)菌細(xì)胞膜，使其通透性增加，導(dǎo)致細(xì)菌死亡；銀離子能破壞DNA，阻止傷口細(xì)菌菌落形成；破壞細(xì)菌物質(zhì)傳遞，使細(xì)菌死亡［3］。使用銀離子敷料既有抗菌功能，又能促進(jìn)傷口愈合。

2.1.2 分離傷口處理方法 傷口評(píng)估采用時(shí)鐘法，以專(zhuān)用傷口測(cè)量尺測(cè)量面積及深度，并攝取照片，用于比較治療效果。8例患者造口黏膜皮膚分離傷口均較深，傷口內(nèi)可見(jiàn)黃色或白色壞死組織，且有較多滲液，造口周?chē)つw紅腫、熱，并伴疼痛，部分患者伴硬結(jié)。先用碘伏沖洗傷口，再用無(wú)菌溫?zé)岬葷B鹽水沖洗，并結(jié)合機(jī)械清創(chuàng)，盡量清除傷口內(nèi)糞便及壞死組織，擦干，用藻酸鹽銀離子敷料填塞創(chuàng)面后，予薄型水膠體敷料覆蓋。此敷料有助于傷口氣體交換，同時(shí)保持傷口界面穩(wěn)定，水膠體敷料周邊涂抹防漏膏后佩戴造口袋，收集糞便，保持密封，或用藻酸鹽銀離子敷料填塞創(chuàng)面后，用防漏膏遮擋后，貼上造口袋。一旦糞便滲漏，即予換藥。未發(fā)生滲漏，則1～2 d換藥1次，直到新鮮肉芽組織生長(zhǎng)。當(dāng)傷口炎癥得到控制，新鮮肉芽組織生長(zhǎng)良好后，改用藻酸鹽敷料填充創(chuàng)面，用防漏膏遮擋后，貼上造口袋。每3 d換藥一次。當(dāng)傷口變淺，用造口粉填充創(chuàng)面后，用防漏膏遮擋，再貼上造口袋。每3～5 d換藥一次，直至傷口痊愈。

2.2 心理護(hù)理 造口患者的心理變化非常復(fù)雜，受到患者性格、疾病、文化背景、社會(huì)和家庭背景及其對(duì)腸造口的認(rèn)識(shí)程度的影響。術(shù)后造口患者還未完全適應(yīng)帶造口的生活，一旦看到黏膜分離的傷口，常常不知所措，是造口患者最困難的時(shí)期。故應(yīng)向患者說(shuō)明，皮膚黏膜分離就是拉出做腸造口的腸端與皮膚縫合處發(fā)生分離，此時(shí)腹壁處腸段大多與腹壁粘連，如果得到及時(shí)、恰當(dāng)?shù)奶幚恚３?huì)很快愈合。同時(shí)，鼓勵(lì)患者多參與造口護(hù)理同伴的活動(dòng)，以獲取更多的信息和心理支持。在護(hù)理過(guò)程中，展示傷口進(jìn)展的照片，讓患者親眼看到傷口愈合情況，每有一點(diǎn)小進(jìn)步，都和患者分享，增加患者治愈的信心，取得患者的信任和配合。

2.3 嚴(yán)密觀察 造口術(shù)后需重點(diǎn)觀察造口黏膜顏色、造口黏膜與造口周?chē)つw縫合處皮膚是否有分離情況。發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)和手術(shù)醫(yī)生溝通，尋找原因。本組病例有3例是腸造口周?chē)は陆M織切除過(guò)多而殘留空腔，1例是張力過(guò)大，引起造口部分血運(yùn)不良，1例是造口與皮膚縫合不良引起的，1例是縫線(xiàn)過(guò)早脫落引起的，2例是感染且營(yíng)養(yǎng)不良引起。

2.4 全身支持治療 首先做好飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，飲食均衡，提供術(shù)后機(jī)體修復(fù)所必須的營(yíng)養(yǎng)；術(shù)后注意飲食衛(wèi)生，避免腹瀉，不然會(huì)增加創(chuàng)面污染機(jī)會(huì)及換藥次數(shù)，影響創(chuàng)面愈合，增加治療費(fèi)用；術(shù)后早期進(jìn)食期間，小量多餐；避免進(jìn)氣體多或者氣味大的食物而引起不適；不吃如蘑菇等難消化的食物，以免堵塞造口；有飲食限制的病人，要堅(jiān)持特殊指導(dǎo)，如糖尿病患者，選擇糖尿病飲食，并注意監(jiān)測(cè)尿糖變化，控制血糖在正常范圍。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)及間斷輸血、輸白蛋白，提高患者身體抵抗力和修復(fù)能力。其次，積極抗感染治療：在傷口使用抗菌敷料的同時(shí)，要根據(jù)傷口感染程度，積極和醫(yī)生配合，使用抗生素，及早治愈傷口感染，促進(jìn)傷口早日愈合。

2.5 造口袋的選擇與更換 造口明顯回縮伴造口皮膚黏膜分離者，可選擇凸面底板、二件式造口袋、造口腰帶。采用凸面底板能有效地簡(jiǎn)化造口回縮的護(hù)理，利用凸面底板加壓于造口周?chē)つw，使造口乳頭部膨出。造口回縮后，易造成排泄物滯積于造口凹陷處，不利于排泄物排出，也增加了皮膚黏膜分離處浸泡在糞水中的機(jī)會(huì)，不利于傷口愈合。使用凸面底板后，造口乳頭部突出，黏膜抬高，周?chē)つw下壓后，黏膜甚至高出皮膚，改善了回縮的現(xiàn)象。凸面底板必須配合適的造口腰帶一起使用，腰帶可增加對(duì)周?chē)つw的壓力，使底板與皮膚完全接觸，周?chē)つw下陷明顯。腰帶的松緊度要適宜，稍偏緊為妥，不影響腹式呼吸。底板圈的大小宜大于腸造口1～2 mm，防止排泄物滲漏至分離創(chuàng)面。在貼底板前，可用防漏膏沿造口邊緣涂抹一圈，最后用腰帶固定。早期創(chuàng)面自溶清創(chuàng)時(shí)，每2天更換1次底板，皮膚黏膜分離處全部是紅色肉芽組織時(shí)，可3～4 d更換1次底板，傷口變淺后，可7 d更換一次，直至創(chuàng)面愈合。本組病例中有1例以此方法治療，效果佳；造口乳頭高出周?chē)つw，伴造口皮膚黏膜分離者，可選擇一件式造口袋或平面底盤(pán)和二件式造口袋，因?yàn)檫@類(lèi)造口袋具有粘性強(qiáng)、順應(yīng)性好，可有效防糞水滲漏；底板面積大、微孔，可根據(jù)造口及分離傷口的方位隨意裁剪；造口袋透明，可及時(shí)方便觀察造口底板及分離部分傷口有無(wú)滲漏；雙腔造口伴造口皮膚黏膜分離者，若遠(yuǎn)端造口高于近端造口，且在其上方者，可選擇一件式造口袋或平面底盤(pán)和二件式造口袋，底盤(pán)裁剪以雙造口直徑之和為標(biāo)準(zhǔn)，若遠(yuǎn)端造口低于近端造口，低于皮膚，或在近端造口下方，低于皮膚，因排泄物易排入遠(yuǎn)端造口并滲入造口底盤(pán)下，造成造口袋不易粘貼，同時(shí)易污染傷口，不利于傷口愈合。因此，在修剪底盤(pán)時(shí)，只以近端造口的直徑為標(biāo)準(zhǔn)，在遠(yuǎn)端造口上使用防漏膏，使底盤(pán)將其覆蓋，即以單腔造口的方式使用造口袋。本組中1例病例用此方法得以治愈。

2.6 及時(shí)擴(kuò)肛 造口皮膚黏膜分離愈合過(guò)程中易發(fā)生造口回縮，愈合后可能出現(xiàn)造口狹窄伴回縮，必須及早擴(kuò)肛。具體方法是：用手指帶指套后涂上油（石蠟油、食用油均可）擴(kuò)肛，擴(kuò)肛時(shí)，注意動(dòng)作輕柔，先在肛門(mén)口擴(kuò)肛，慢慢深入到造口內(nèi)2～3 cm。每次3～5 min，每日1次。待進(jìn)一小指進(jìn)入肛門(mén)輕松自如后，慢慢增加擴(kuò)肛手指直徑，由小指改無(wú)名指，再逐漸改為中指或食指。

2.7 自我護(hù)理能力指導(dǎo) 自我護(hù)理有助于患者回歸家庭，回歸社會(huì)，提高生活質(zhì)量。對(duì)發(fā)生造口皮膚黏膜分離并造口回縮并發(fā)癥的患者，在其情緒穩(wěn)定，并發(fā)癥逐漸改善的前提下，耐心指導(dǎo)正確使用和更換造口袋的方法；教會(huì)患者根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)情況，選擇適合自己的造口用品，保持造口局部清潔干燥；指導(dǎo)患者建立規(guī)律排便，每日早晚各采用腹部加壓等措施，促進(jìn)便意，從而形成一定程度的規(guī)律性排便習(xí)慣，同時(shí)也使患者在自我護(hù)理的過(guò)程中體會(huì)到生存的價(jià)值，以改善其生活質(zhì)量。

3 討論

腸造口黏膜皮膚分離的原因可以是皮膚的開(kāi)口相對(duì)于腸端而言過(guò)大；或者是存在一些不利于傷口愈合的因素，如營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期使用激素，感染、糖尿病、腹部放療；還有諸如腹壓過(guò)高、腸造口開(kāi)口端黏膜壞死、造口黏膜縫線(xiàn)脫落等，因此，術(shù)后要嚴(yán)密觀察，及早發(fā)現(xiàn)不利因素，及早處理；藻酸鹽銀離子敷料具有非常迅速的殺菌作用，同時(shí)能快速吸收并處理滲液，形成凝膠，保持傷口濕潤(rùn)，發(fā)揮自溶清創(chuàng)作用，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，建立濕性傷口愈合環(huán)境，加速傷口愈合。早期使用，可明顯縮短傷口療程；傷口不是獨(dú)立的而是人的整體的一部分，不能將傷口作為一個(gè)局部來(lái)處理，而應(yīng)作為一個(gè)整體來(lái)處理，影響傷口愈合的因素除局部因素外，還有全身因素：如原發(fā)病、年齡、營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期使用激素、感染、糖尿病、腹部放療等，因此，在處理患者局部傷口的同時(shí)，建議醫(yī)師給予積極治療原發(fā)病、降糖治療、腸外營(yíng)養(yǎng)和抗感染等全身治療，做好醫(yī)療配合；根據(jù)造口及分離傷口的具體情況而選擇適宜的造口袋，有效防止排泄物滲漏并污染傷口，有利于傷口早日痊愈。

［1］喻德洪.腸造口治療［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：194.

［2］Dealey C.Thecareofwounds［M］.2nd Edition.London：MPG Books Ltd，1999：78.

［3］付小兵，王德文.創(chuàng)傷修復(fù)基礎(chǔ)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1997：243－303.

R472.3，R574.8

B

1002－6975（2012）18－1710－03

陳秀君（1966－），女，江蘇，本科，副主任護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

2012－03－20）