經皮穿刺腰椎間盤切吸術的護理進展

張榮芳（綜述），張建華（審校）

（河北省石家莊市第二人民醫院手術室，河北石家莊 050051）

經皮穿刺腰椎間盤切吸術的護理進展

張榮芳（綜述），張建華（審校）

（河北省石家莊市第二人民醫院手術室，河北石家莊 050051）

椎間盤切除術，經皮；脊柱穿刺；護理；綜述文獻

經皮穿刺腰椎間盤切吸術（percutaneous 1umbar diskectomy，PLD），作為椎間盤突出癥的治療方法之一，20世紀70年代在美國、日本等國家開始研究運用于臨床并正式報告，以后在許多西方國家逐步推廣運用。我國醫學工作者在20世紀80年代后期開始開展此項技術的應用研究，并于20世紀90年代起先后報告應用經驗，據報道治療有效率達76%～98%，其中癥狀完全消失者達68.0% ～84.6%［1］。該療法創傷小、康復快、并發癥少，近十余年來已廣泛地應用于臨床。為了從護理角度了解此項技術，本文對PLD的治療機制及術前、術中、術后護理進行綜述。

1 PLD治療機制

1.1 PLD操作方法［2］：在手術移動式C型臂X線機監視下進行，患者取俯臥位，腹部兩側加軟墊，在不增加腹壓的情況下，使腰骶部抬高，增加腰椎間隙后側寬度以利穿刺。在X線透視下定位，選定病變椎間隙平面，在癥狀偏重側施術，穿刺點定在后正中線旁開10～14 cm，病變椎間隙水平上。用帶芯套管針經皮膚穿刺點沿后側入路進入椎間盤，待透視證實進針位置準確后，將各級套管依次逐級插入，直至將工作套管插入到位并保留，其余內套管逐一拔出。沿工作套管送入環鋸，切割纖維環，切割鉗取髓核。連接負壓吸引器用生理鹽水沖洗吸引，直至無髓核吸出為止。拔出工作套管將創口包扎。

1.2 PLD治療原理：①減壓，切割器在纖維環上鉆開小孔后進入椎間盤。切吸出髓核（占髓核的30%～40%），有效地降低椎間盤內壓力，減少了突出物的數量，使椎間盤還納，從而緩解了對神經根的壓力與刺激，使癥狀、體征消失。②阻止了椎間盤突出癥的發展，由于PLD吸出部分髓核并在尚未破裂的纖維環上開了小孔，人為地改變了髓核突出的方向，阻止了椎間盤突出癥由髓核膨脹型發展為纖維環破裂、髓核疝出型的病理變化過程。

1.3 PLD手術治療的適應范圍：PLD作為一種介入治療與傳統的手術療法及非手術療法可以互相補充，而不能相互取代［3］，當腰椎間盤突出癥用非手術療法已不能消除癥狀、體征時，在纖維環尚未鈣化、骨化、破裂、髓核疝出的情況下，PLD治療是適當的，但如果已出現以上情況則只能后路椎間盤鏡或傳統手術治療。

2 術前護理

2.1 PLD患者的心理護理：腰椎間盤突出癥患者大多經過牽引、按摩、推拿、針灸、中藥、封閉等保守治療，但療效甚微，由于長期疼痛的刺激加之到處求醫無效，故對治療信心不足。同時對腰椎間盤手術治療又十分恐懼，對PLD切吸治療也很陌生，思想顧慮很大，心理負擔重。為此，我們要做好思想工作，同時向患者介紹PLD的手術方法、治療原理及其優點等，使患者對治療有初步的了解，解除思想顧慮，消除心理負擔，安心接受治療，這樣可以有利于治療中的配合，增強對手術的耐受力［4］。

2.2 一般護理：①要保證患者的睡眠，必要時給予鎮靜劑，術前晚肌內注射安定10mg［5］。②測量體溫、呼吸、心率、血壓，并做好有關藥物的過敏試驗，了解有無過敏史及禁忌證，結果記錄在病歷上，為治療提供參考。③為正確地估計患者對手術的耐受力，術前做好血常規、二便常規、出凝血時間、血沉、尿糖、心電圖等檢查，以了解是否有禁忌證。

2.3 專科護理：胃腸道護理，常規要求術前不需要禁食，只是術前一餐避免進食產氣多的蛋白類食物，以免腸中大量積氣，影響透視圖像的清晰度［6］。也有文獻［7］報道，為增加術前清晰度，要求術前10h禁食，并在術前10h及2h清潔灌腸1次。但這樣患者可能會出現術中低血糖，影響手術的耐受力，所以不主張常規執行，在特殊情況要求時可以術前給患者飲高糖飲料或靜脈滴注葡萄糖液［8］。

2.4 術前備皮：有報道［4］認為術野皮膚不需剃毛，只需術前1d進行清潔皮膚。但為預防感染并發癥，常規要求術區皮膚（范圍，上至肩胛骨下角水平線，下至臀裂水平線，兩側過腋中線）進行剃毛備皮，并用肥皂水清潔皮膚，再用溫水清洗2次［9］。

2.5 送手術室前的準備：①切吸液配置，用生理鹽水500mL加入慶大霉素針32萬U，每椎間隙備1～2瓶。②將CT、X線片帶進手術室，以便術前皮膚定位，常規術前給安定針10mg肌內注射［10］。③手術應在專門的手術間或X線機治療室進行，術前2 h作空氣紫外線照射消毒，甲醛熏蒸消毒，空氣清潔度要求是細菌總數＜200cfu/m3，切忌在開放的X線機房進行，不注重手術無菌環境的保持，術后并發椎間隙感染的機會明顯增高，文獻報道高達18%［11］。

3 術中的護理配合

3.1 術中體位：協助患者取俯臥位，腹部下墊軟墊，胸部盡量貼近床面，使椎間隙擴張，利于進針，同時要指導患者術中翻身法，利于側位X線透視。

3.2 術中無菌操作要求：①皮膚消毒范圍同備皮范圍。②X線機頭必須使用無菌機頭套，以防灰塵落入無菌區。③鋪巾，由于手術時需患者翻身配合，為避免翻身污染，可以采用特殊方法，用2m×2m的孔巾鋪于患者身上，再用一次性無菌手術貼膜將孔巾固定手術野以防翻身時移位污染，這樣患者翻身時孔巾不移動，可有效地保護無菌區［11］。

3.3 手術中的配合：根據手術層次，準確傳遞器械，特別是無針座套管，用其粗細長短及兩端不同，要根據導管的粗細長短級別逐級傳遞，不可遺漏，若漏遞某一級套管，兩管之間的間隙過大，很容易損傷神經根［12］。鉗取髓核過程，護士要注意妥善保存髓核標本，放髓核的紗布用無菌溶液浸潤，以防水分蒸發，如有條件時須及時稱質量。另外，注意髓核的性質、顏色及纖維化程度，如有異常報告醫生。在切割吸引過程中，要注意吸出物的顏色，各管的通暢，吸引的壓力，由于切吸時，各種管較多，這也是較容易污染的環節，所以應將各管用止血鉗固定好，避免過多移動造成污染。手術完畢后，拔管前應吸取8萬U慶大霉素加生理鹽水10mL，通過套管注入，邊拔邊注入直到將管拔出。切口可以縫合1針并包扎，也可以用碟型膠布，將切口拉緊包扎，利于愈合，效果很好［12］。

4 手術后護理

4.1 術后體位：術畢患者神經壓迫癥狀明顯減輕，有作者［13］認為術后患者可以立即下地走動，有些病例甚至可以在門診應用。但一般認為，術后應用平車將患者推送病房，絕對臥硬板床7d，有利于局部恢復，水腫盡快消退。如有感染傾向必須延長臥床時間，直到癥狀基本控制。

4.2 病情觀察：測量體溫、呼吸、心率、血壓，每小時1次并記錄。保持患者大便通暢，絕對禁止患者下床大便，以防椎間盤再度脫出［14］。大便干燥時應給予緩瀉劑。對術后疼痛的觀察，應運用所學的知識，區別引起疼痛的原因，若患者腰部劇烈疼痛，伴進行性加重，床上活動受限，甚至由于床板的震動，患者即感到劇烈疼痛（擊床試驗陽性），多為術后椎間隙感染所致［15］，其為手術易發的感染并發癥，據報道發生率為4.2%［16］。若疼痛部位和術前相同，多為術中殘留癥狀。若出現其他部位燒灼樣疼痛并呈放射性，可能是由于術中神經根受騷擾所致。若針眼局部腫脹、疼能，并有明顯壓痛，多為腰大肌血腫所致［17］，所以我們必須根據癥狀和體征區分疼痛的性質，給予處理。

4.3 功能鍛煉：患者術后24 h即可練習直腿抬高運動，早期練習可以減少神經根的粘連［18］。72 h后開始俯臥位腰背肌功能鍛煉，因腰背肌維持著人體的姿勢，控制著人體的屈伸功能和維持脊椎的穩定性［19］。方法是，患者取俯臥位，雙手置于腰部互相握住，頭后伸，胸部抬起使之離床，3次/d，活動時間可逐漸增加，以不感到疲乏為宜。1周后開始站立腰背鍛煉，方法是，患者站立，雙手叉腰，作腰背伸及側彎運動，動作要緩慢，范圍不宜太大，3～4次/d，逐漸增加，切不可操之過急，不宜做腰前屈運動。

5 結 論

PLD是手術治療椎間盤突出癥的有效方法之一，重點在于掌握PLD的方法、治療原理及適應證的理論知識，做好護理配合，對患者進行術前的心理護理，重視患者的術前心理疏導，提高患者對手術前的耐受力。術中嚴格無菌環境要求及無菌技術操作［20］，對防止椎間隙感染并發癥發生尤為重要。術后重點在于患者術后疼痛的觀察護理和正確指導患者進行功能鍛煉，有助于患者盡快康復。

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（本文編輯：劉斯靜）

R473.71

A

1007-3205（2012）04-0494-03

2011-01-05；

2012-02-20

張榮芳（1973-），女，河北靈壽人，河北省石家莊市第二人民醫院主管護師，醫學學士，從事外科疾病護理研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.04.051