創傷性脾破裂保脾治療30例

胖紅雯，邱 林，于柏龍

（1.河北省唐山市康復醫療中心康復醫學科，河北唐山 063000；2.河北省唐山市工人醫院創傷外科，河北唐山 063000）

創傷性脾破裂保脾治療30例

胖紅雯1，邱 林1，于柏龍2

（1.河北省唐山市康復醫療中心康復醫學科，河北唐山 063000；2.河北省唐山市工人醫院創傷外科，河北唐山 063000）

脾破裂；外科手術；治療

脾臟是人體重要的免疫器官，具有抗腫瘤、造血、儲血、濾血、毀血及內分泌調節功能。外傷性脾破裂是外科常見的腹部外傷急癥，常伴有其他重要臟器的損傷及失血性休克，脾切除是治療的有效手段。隨著對脾臟功能的深入研究，近年來人們越來越認識到在創傷性脾破裂中保脾的重要性，而脾臟免疫學進展及脾臟解剖學的研究為保脾手術提供了必要性及可行性。現將我院2000年5月—2005年5月因外傷性脾破裂行保脾手術30例患者的臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組30例，男性18例，女性12例，年齡12～70歲，平均36.7歲。

1.2 致傷原因：交通傷12例，墜落傷9例，刀刺傷9例。

1.3 脾損傷分級［1］：Ⅰ級（被膜破裂）13例；Ⅱ級（實質撕裂，但不延及脾門）7例；Ⅲ級（實質撕裂，已延及脾門或脾已部分離斷）5例；Ⅳ級（脾動脈主干離斷或嚴重廣泛碎裂）5例。

1.4 并發傷：休克12例；并發傷22例（包括多處損傷者），其中胸部損傷22例，四肢傷22例，肝破裂4例，腎挫傷2例。

1.5 治療方法：行單純縫合修補術11例，縫合修補時大網膜填塞6例，脾動脈結扎縫合修補術2例，脾臟部分切除5例，脾切除同時行脾片移植3例，選擇性脾動脈栓塞術3例。

2 結 果

本組并發肺部感染3例，腹腔感染2例，均經對癥治療治愈。28例經保脾治療痊愈。死亡2例，死亡原因為多發臟器損傷失血、中毒性休克。

3 討 論

隨著人們對脾臟的深入研究［2］表明，脾臟對維持人的生命與健康有著重要價值。脾切除術后會引起全身免疫功能減退，血中調理素及IgM、IgG備解素的水平下降，可導致易感染性增加、脾切除后兇險性感染等。保脾已成為創傷性脾破裂中的重要課題，外傷性脾破裂時盡量保留脾臟已成為外科醫生的共識。保脾手術應遵循搶救生命第一、保留脾臟第二的基本原則，在條件允許時盡可能保留脾臟，并且應限于非病理性脾臟［3］。術中正確掌握保脾技術是保留脾臟功能成功的關鍵。

3.1 非手術治療：創傷性脾破裂的非手術治療始于兒童，近年來對成人創傷性脾破裂施行非手術治療取得良好效果。隨著ICU的發展及床旁B超等影像學技術的進步，非手術治療的比例也不斷增加［4］，但非手術治療不但沒有減輕反而加重了外科醫生的責任。在病例選擇上，應以Ga11分級的Ⅰ～Ⅱ級為主，Ⅲ級也有個別的病例成功；還應根據血流動力學、輔助檢查、CT及 B超確定傷情，慎重對待［5］。近年來腹腔鏡和導管介入診斷治療的不斷發展，為非手術保脾開辟了新的途徑［6］。應注意的是，在損傷的早期適當應用止血藥物，嚴密監護，絕對臥床休息至少1周，必要時行胃腸減壓、靜脈營養支持等，如發現病情加重立即采取手術治療。

3.2 手術治療

3.2.1 脾破裂縫合修補術：適用于小而淺的Ⅰ～Ⅱ級脾破裂。應用無損傷鉗阻斷脾蒂血管，以減少創口出血，然后將脾臟托出切口外，在直視下清除血凝塊和碎裂的脾組織。采用3-0鉻制腸線或7-0絲線行深及創底的間斷“U”字形縫合，線結下采用大網膜或明膠海綿為襯墊，若創口過大、過深，可采用大網膜填塞縫合修補。本組行單純縫合修補術11例，縫合修補+大網膜填塞6例，脾動脈結扎縫合修補術2例，均達到良好止血，效果滿意，術后恢復順利。

3.2.2 脾部分切除術：脾動脈進入脾臟前分為上下兩極支，即脾葉支，分別供應相應脾段，脾臟各葉段形成一個真正獨立的形態學單位，為脾部分切除術提供了解剖學依據。脾部分切除術包括半脾切除、次全脾切除、脾葉切除、脾段切除術等，最常見的是脾上或下葉切除術，該手術方式主要適用于：①脾動脈上或下葉分支損傷、脾上或下葉組織失活者；②脾上或下極部分橫行離斷傷、脾上或下葉脾段多發性損傷或星狀破裂無法修補者；③年齡在60歲以下，一般情況好，無合并腹內臟器或多發性臟器損傷，無病理性脾損傷者。本組行部分脾切除術5例，4例治愈，1例合并嚴重胰腺損傷并發腹腔感染，死于中毒性休克。脾部分切除術應注意，對合并多發性臟器損傷，尤其是腹內臟器損傷腹腔污染嚴重者應視為手術禁忌證；術中首先控制脾蒂，然后將脾臟游離托于切口外，以便于手術操作；保脾手術完成后，將脾放回原位，應在直視下觀察15min，確定脾組織色澤均勻，創面無出血、失活現象等。脾部分切除后仍有出血之可能，多發生于術后7～10d內，所以術后必須嚴密觀察患者生命體征和血流學變化。

3.2.3 自體脾片移植術：脾臟對維持機體免疫功能具有重要作用。自體脾組織大網膜內移植術是防止免疫功能降低簡便而有效的方法［7］，移植脾組織的血供由大網膜血管再生完成。該術式主要適用于Ⅲ～Ⅳ級脾損傷，本組對3例30歲以下患者采用脾片大網膜囊內移植。術后2～3個月行B型超聲檢查，術中標記的移植脾組織均生長良好，IgM、補體C3值及血小板計數檢查逐步恢復正常。筆者認為，當脾組織損傷嚴重，無法保留而行全脾切除時，利用殘存正常脾組織大網膜移植是一種比較合理、有效的方法。

3.2.4 選擇性脾動脈栓塞術：選擇性脾動脈栓塞既可治療脾破裂出血，又能保留脾臟正常的免疫功能。我們對3例臨床診斷為單純性脾破裂患者，經股動脈插管采用明膠海綿條進行脾動脈主干栓塞、脾葉支主干或脾段栓塞治療，過程順利，控制出血有效、迅速、可靠。具體操作應注意以下幾點［8］：應在短時間內插管成功；通過血管造影顯示靶血管，將導管超選擇性插入出血病灶近端行栓塞，盡量減少對正常組織的損傷；在操作過程中，應控制栓塞劑的注入量及速度，以防止其反流或誤入其他組織造成不必要的損傷。

［1］ 中華普通外科學文獻編輯部.脾臟損傷的分級［J］.中華普通外科學文獻：電子版，2008，2（6）：4.

［2］ 張振文，佟建秋，向海兵，等.保脾手術在外傷性脾破裂治療中的應用［J］.武警醫學院學報，2011，20（5）：366-367.

［3］ 楊崇毛，彭毅.腹腔鏡下保脾術：外傷性脾破裂治療新進展［J］.中國微創外科雜志，2010，10（1）：92-94.

［4］ 林琳，王墨飛，段小亮，等.外傷性脾破裂保脾治療92例分析［J］.中國誤診學雜志，2009，9（27）：6705-6706.

［5］ 鄧友松，胡繼，龔紹江.外傷性脾破裂保脾治療體會［J］.肝膽外科雜志，2011，19（5）：380-381.

［6］ 吳在德，吳肇漢.外科學［M］.7版.北京：人民衛生出版社，2008：404.

［7］ 李宗芳，張澍.開拓脾臟功能研究新內容［J］.中華普通外科學文獻：電子版，2008，2（6）：436-438.

［8］ HERY G，BECMEUR F，MEFAT L，et a1.Laparoscopic partia1 sp1enectomy：indications and resu1ts of a mu1ticenter retrospective study［J］.Surg Endosc，2008，22（1）：45-49.

（本文編輯：趙麗潔）

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1007-3205（2012）04-0479-03

2012-01-16；

2012-02-17

胖紅雯（1965-），女，河北唐山人，河北省唐山市康復醫療中心副主任醫師，醫學碩士，從事康復醫學研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.04.046