羊水栓塞7例搶救成功體會

安曉敏，王 偉，王曉娜，張治國

（河北省永年縣婦幼保健院婦產科，河北永年 057150）

羊水栓塞7例搶救成功體會

安曉敏，王 偉，王曉娜，張治國

（河北省永年縣婦幼保健院婦產科，河北永年 057150）

目的探討如何盡早應用糖皮質激素和罌粟堿快速有效地緩解肺動脈高壓，大量糖皮質激素抗過敏解痙穩定溶酶體，提高羊水栓塞搶救的成功率。方法高濃度供氧抗過敏緩解肺動脈高壓，抗休克防止彌散性血管內凝血，預防腎衰竭及感染產科處理。結果治療成功率77.8%（7/9）。結論提高羊水栓塞搶救成功的關鍵在于盡早識別羊水栓塞的前驅癥狀和不典型癥狀，合理應用糖皮質激素（甲基潑尼松龍），快速應用罌粟堿及嚴格掌握剖宮產指征，合理使用縮宮素避免創傷性陰道手術。

栓塞，羊水；治療；糖皮質激素類

羊水栓塞是產科發病率較低、病死率極高、極其嚴重的分娩并發癥，亦為造成孕產婦死亡的重要原因之一。羊水栓塞是指羊水進入母體血循環引起的急性肺栓塞，過敏性休克，彌散性血管內凝血，多器官功能衰竭或突然死亡的一系列嚴重癥狀綜合征。可發生于足月分娩，也可發生于中期妊娠流產，國外發生比例1∶8 000～1∶80 000［1］，孕產婦病死率高達61%～80%。我院曾搶救羊水栓塞9例，其中完全搶救成功7例，效果顯著，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2003年12月—2011年6月我院共住院分娩71 256例，其中發生羊水栓塞9例，占0. 013%，包括陰道分娩7例，剖宮產術后2例。

1.2 羊水栓塞診斷：早期診斷極其重要，胎膜破裂后、胎兒娩出前后和手術中，產婦突然出現寒戰、嗆咳、呼吸困難、紫紺、氣急、煩躁不安、尖叫、抽搐、出血、不明原因的休克等臨床表現，應考慮羊水栓塞。

1.3 搶救及治療：為降低羊水栓塞的病死率，一旦發現羊水栓塞的前驅癥狀和不典型癥狀，必須爭分奪秒刻不容緩，盡早快速應用甲基潑尼松龍、罌粟堿，在用藥同時及時通知有關科室和人員迅速組成一支應急能力極強的醫護人員搶救隊伍。

1.3.1 快速評估：有無誘發因素，如靜脈滴注縮宮素、人工破膜、有無陰道手術操作、高齡初產、多產婦、胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝、子宮不完全破裂、剖宮產術等。

1.3.2 抗過敏、緩解肺動脈高壓：如患者全身紫紺，呼氣困難，意識喪失，血壓測不出，大量暗紅色不凝血自陰道排出，呼吸循環功能衰竭，直接進入彌散性 血 管 內 凝 血（ disseminated intravascu1ar coagu1ation，DIC）期，立即給予高濃度吸氧，建立多條靜脈通路，必要時靜脈切開，迅速給予甲基潑尼松龍80mg、罌粟堿60mg入壺，然后給予罌粟堿90mg、甲基潑尼松龍160mg或氫化考的松300mg，加入5%葡萄糖液中靜脈滴注，快速沖擊抗過敏治療。罌粟堿每日最大劑量不超過300mg；甲基潑尼松龍危急時5～10mg/kg，危及生命時30mg/kg；氫化考的松最大劑量1 000mg/d。

1.3.3 防止DIC：羊水栓塞并發DIC機制為大量凝血因子消耗，補充纖維蛋白原、血小板、紅細胞懸液、新鮮冰凍血漿及冷沉淀等血液制品，以補充凝血因子，同時給予鈣劑。以往人們認為羊水栓塞應盡早使用肝素抗凝治療，但由于肝素有增加各種損傷、創面出血的可能，且用藥時機不好掌握，故羊水栓塞應用肝素應慎重。

1.3.4 防止腎衰竭：在抗休克治療時，必須注意腎臟灌注量，血容量未補足前，不用或慎用縮血管藥物，血容量補足后，血壓回升且尿量＜17mL/L時，應給予速尿40mg或利尿合劑（5%葡萄糖250mL、氨茶堿0.5g、速尿40mg、多巴胺20mg）等藥物利尿治療，尿量仍不增加提示急性腎衰竭，應盡早應用血液透析。

1.3.5 防止功能衰竭綜合征：羊水栓塞易發生休克，且休克比較復雜，與過敏性、肺源性、心源性及DIC等多種因素有關，故處理時應綜合考慮，休克發生時心肌缺氧加上酸中毒影響可致心肌收縮無力、心排出量減少而發生心力衰竭，因此治療過程中應注意肺底有無啰音，若有盡快給予洋地黃制劑，西地蘭0.4mg入壺，4～6h后再給0.2mg，搶救同時應預防感染。

1.3.6 產科處理：羊水栓塞發生在胎兒娩出前，無論何種分娩方式，均應迅速終止妊娠，若發生在第一產程，應急行剖宮產終止妊娠，去除病因；若在第二產程發病，行陰道助產結束分娩；若發生產后大出血，經積極處理仍不能止血者，應行子宮全切除術，必要時行雙側髂內動脈結扎術，我院7例足月妊娠產婦在分娩過程中發生羊水栓塞，均在搶救同時及時行子宮全切除術及雙側髂內動脈結扎術。

2 結 果

本組9例羊水栓塞患者器官功能衰竭嚴重，死亡2例，搶救成功7例（77.8%）。7例足月妊娠均有DIC，3例有腎衰竭，在搶救同時7例行子宮全切除術及雙側髂內動脈結扎術。

3 討 論

我國2008年資料顯示羊水栓塞者占9.5%，在孕產婦死因排順列第2位［2］。搶救羊水栓塞重在早發現、早診斷，以及早處理妊娠子宮。幾乎100%羊水栓塞患者都有前驅癥狀，問題是婦產科大夫常常不把它看成是前驅癥狀。羊水栓塞一經診斷應立即高濃度吸氧糾正缺氧，意識喪失時立即給予氣管插管，有利于減輕肺水腫的發生，從而減輕心臟負擔。盡快給予罌粟堿，及時解除肺動脈高壓，大量應用糖皮質激素，首選甲基潑尼松龍抗過敏治療，是搶救羊水栓塞的關鍵。

罌粟堿能減輕肺動脈栓塞，阻斷栓塞后迷走神經反射引起的肺血管及支氣管痙攣，緩解肺動脈缺氧，直接作用于平滑肌血管，痙攣時作用更明顯，對冠狀動脈、肺動脈及腦血管均有擴張作用。羊水栓塞發病早期以過敏反應、迷走神經反射、肺動脈高壓、DIC高凝所致，后期以心力衰竭、呼吸衰竭、出血所致。羊水栓塞引起的休克在早期屬于分布性休克，此時休克是血管舒縮功能異常所致，單純補充血容量不能糾正，所以此期大量應用糖皮質激素有抗炎、抗過敏作用，抑制前列腺素、5-羥色胺等生成，釋放和激活抑制過敏反應，改善阻力血管及容量血管的舒縮。大量的血液制品應用，如鮮血、冰凍血漿、紅細胞懸液、血小板、冷沉淀、凝血酶原復合物等，可補充凝血因子，減少出血，對降低羊水栓塞后期DIC的病死率相當重要。

搶救足月孕產婦羊水栓塞過程中，早期子宮全切除術也是非常重要的環節，在子宮全切除術同時加雙側髂內動脈結扎術，去除病因，阻斷羊水成分繼續進入血液循環，控制胎盤剝離面血竇出血，使病情不再繼續惡化，是搶救和治療羊水栓塞的重要措施之一。

綜上所述，我們認為搶救羊水栓塞、降低病死率的關鍵在于盡早識別羊水栓塞的前驅癥狀和不典型癥狀，應用甲基潑尼松龍、罌粟堿等藥物搶救同時行子宮全切除術加雙側髂內動脈結扎術，宜早不宜遲。一旦考慮羊水栓塞應分秒必爭、刻不容緩，果斷快速地應用糖皮質激素和罌粟堿，可提成栓塞搶救成功率。

［1］ TUFFNELL DJ.United kingdom amniotic f1uid embo1ism register［J］.BJOG，2005，112（12）：1625-1629.

［2］ 熊慶，梁娟.孕產婦死亡率及死亡構成的變化趨勢［J］.實用婦產科雜志，2010，26（1）：1-2.

（本文編輯：劉斯靜）

R714.468

B

1007-3205（2012）04-0463-03

2011-08-27；

2012-10-17

安曉敏（1958-），女，河北永年人，河北省永年縣婦幼保健院副主任醫師，從事婦產科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.04.037