羊水栓塞7例搶救成功體會

安曉敏，王 偉，王曉娜，張治國

（河北省永年縣婦幼保健院婦產(chǎn)科，河北永年 057150）

羊水栓塞7例搶救成功體會

安曉敏，王 偉，王曉娜，張治國

（河北省永年縣婦幼保健院婦產(chǎn)科，河北永年 057150）

目的探討如何盡早應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和罌粟堿快速有效地緩解肺動脈高壓，大量糖皮質(zhì)激素抗過敏解痙穩(wěn)定溶酶體，提高羊水栓塞搶救的成功率。方法高濃度供氧抗過敏緩解肺動脈高壓，抗休克防止彌散性血管內(nèi)凝血，預(yù)防腎衰竭及感染產(chǎn)科處理。結(jié)果治療成功率77.8%（7/9）。結(jié)論提高羊水栓塞搶救成功的關(guān)鍵在于盡早識別羊水栓塞的前驅(qū)癥狀和不典型癥狀，合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（甲基潑尼松龍），快速應(yīng)用罌粟堿及嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，合理使用縮宮素避免創(chuàng)傷性陰道手術(shù)。

栓塞，羊水；治療；糖皮質(zhì)激素類

羊水栓塞是產(chǎn)科發(fā)病率較低、病死率極高、極其嚴重的分娩并發(fā)癥，亦為造成孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。羊水栓塞是指羊水進入母體血循環(huán)引起的急性肺栓塞，過敏性休克，彌散性血管內(nèi)凝血，多器官功能衰竭或突然死亡的一系列嚴重癥狀綜合征。可發(fā)生于足月分娩，也可發(fā)生于中期妊娠流產(chǎn)，國外發(fā)生比例1∶8 000～1∶80 000［1］，孕產(chǎn)婦病死率高達61%～80%。我院曾搶救羊水栓塞9例，其中完全搶救成功7例，效果顯著，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2003年12月—2011年6月我院共住院分娩71 256例，其中發(fā)生羊水栓塞9例，占0. 013%，包括陰道分娩7例，剖宮產(chǎn)術(shù)后2例。

1.2 羊水栓塞診斷：早期診斷極其重要，胎膜破裂后、胎兒娩出前后和手術(shù)中，產(chǎn)婦突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、嗆咳、呼吸困難、紫紺、氣急、煩躁不安、尖叫、抽搐、出血、不明原因的休克等臨床表現(xiàn)，應(yīng)考慮羊水栓塞。

1.3 搶救及治療：為降低羊水栓塞的病死率，一旦發(fā)現(xiàn)羊水栓塞的前驅(qū)癥狀和不典型癥狀，必須爭分奪秒刻不容緩，盡早快速應(yīng)用甲基潑尼松龍、罌粟堿，在用藥同時及時通知有關(guān)科室和人員迅速組成一支應(yīng)急能力極強的醫(yī)護人員搶救隊伍。

1.3.1 快速評估：有無誘發(fā)因素，如靜脈滴注縮宮素、人工破膜、有無陰道手術(shù)操作、高齡初產(chǎn)、多產(chǎn)婦、胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝、子宮不完全破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)等。

1.3.2 抗過敏、緩解肺動脈高壓：如患者全身紫紺，呼氣困難，意識喪失，血壓測不出，大量暗紅色不凝血自陰道排出，呼吸循環(huán)功能衰竭，直接進入彌散性 血 管 內(nèi) 凝 血（ disseminated intravascu1ar coagu1ation，DIC）期，立即給予高濃度吸氧，建立多條靜脈通路，必要時靜脈切開，迅速給予甲基潑尼松龍80mg、罌粟堿60mg入壺，然后給予罌粟堿90mg、甲基潑尼松龍160mg或氫化考的松300mg，加入5%葡萄糖液中靜脈滴注，快速沖擊抗過敏治療。罌粟堿每日最大劑量不超過300mg；甲基潑尼松龍危急時5～10mg/kg，危及生命時30mg/kg；氫化考的松最大劑量1 000mg/d。

1.3.3 防止DIC：羊水栓塞并發(fā)DIC機制為大量凝血因子消耗，補充纖維蛋白原、血小板、紅細胞懸液、新鮮冰凍血漿及冷沉淀等血液制品，以補充凝血因子，同時給予鈣劑。以往人們認為羊水栓塞應(yīng)盡早使用肝素抗凝治療，但由于肝素有增加各種損傷、創(chuàng)面出血的可能，且用藥時機不好掌握，故羊水栓塞應(yīng)用肝素應(yīng)慎重。

1.3.4 防止腎衰竭：在抗休克治療時，必須注意腎臟灌注量，血容量未補足前，不用或慎用縮血管藥物，血容量補足后，血壓回升且尿量＜17mL/L時，應(yīng)給予速尿40mg或利尿合劑（5%葡萄糖250mL、氨茶堿0.5g、速尿40mg、多巴胺20mg）等藥物利尿治療，尿量仍不增加提示急性腎衰竭，應(yīng)盡早應(yīng)用血液透析。

1.3.5 防止功能衰竭綜合征：羊水栓塞易發(fā)生休克，且休克比較復(fù)雜，與過敏性、肺源性、心源性及DIC等多種因素有關(guān)，故處理時應(yīng)綜合考慮，休克發(fā)生時心肌缺氧加上酸中毒影響可致心肌收縮無力、心排出量減少而發(fā)生心力衰竭，因此治療過程中應(yīng)注意肺底有無啰音，若有盡快給予洋地黃制劑，西地蘭0.4mg入壺，4～6h后再給0.2mg，搶救同時應(yīng)預(yù)防感染。

1.3.6 產(chǎn)科處理：羊水栓塞發(fā)生在胎兒娩出前，無論何種分娩方式，均應(yīng)迅速終止妊娠，若發(fā)生在第一產(chǎn)程，應(yīng)急行剖宮產(chǎn)終止妊娠，去除病因；若在第二產(chǎn)程發(fā)病，行陰道助產(chǎn)結(jié)束分娩；若發(fā)生產(chǎn)后大出血，經(jīng)積極處理仍不能止血者，應(yīng)行子宮全切除術(shù)，必要時行雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)，我院7例足月妊娠產(chǎn)婦在分娩過程中發(fā)生羊水栓塞，均在搶救同時及時行子宮全切除術(shù)及雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)。

2 結(jié) 果

本組9例羊水栓塞患者器官功能衰竭嚴重，死亡2例，搶救成功7例（77.8%）。7例足月妊娠均有DIC，3例有腎衰竭，在搶救同時7例行子宮全切除術(shù)及雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)。

3 討 論

我國2008年資料顯示羊水栓塞者占9.5%，在孕產(chǎn)婦死因排順列第2位［2］。搶救羊水栓塞重在早發(fā)現(xiàn)、早診斷，以及早處理妊娠子宮。幾乎100%羊水栓塞患者都有前驅(qū)癥狀，問題是婦產(chǎn)科大夫常常不把它看成是前驅(qū)癥狀。羊水栓塞一經(jīng)診斷應(yīng)立即高濃度吸氧糾正缺氧，意識喪失時立即給予氣管插管，有利于減輕肺水腫的發(fā)生，從而減輕心臟負擔。盡快給予罌粟堿，及時解除肺動脈高壓，大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，首選甲基潑尼松龍抗過敏治療，是搶救羊水栓塞的關(guān)鍵。

罌粟堿能減輕肺動脈栓塞，阻斷栓塞后迷走神經(jīng)反射引起的肺血管及支氣管痙攣，緩解肺動脈缺氧，直接作用于平滑肌血管，痙攣時作用更明顯，對冠狀動脈、肺動脈及腦血管均有擴張作用。羊水栓塞發(fā)病早期以過敏反應(yīng)、迷走神經(jīng)反射、肺動脈高壓、DIC高凝所致，后期以心力衰竭、呼吸衰竭、出血所致。羊水栓塞引起的休克在早期屬于分布性休克，此時休克是血管舒縮功能異常所致，單純補充血容量不能糾正，所以此期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有抗炎、抗過敏作用，抑制前列腺素、5-羥色胺等生成，釋放和激活抑制過敏反應(yīng)，改善阻力血管及容量血管的舒縮。大量的血液制品應(yīng)用，如鮮血、冰凍血漿、紅細胞懸液、血小板、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物等，可補充凝血因子，減少出血，對降低羊水栓塞后期DIC的病死率相當重要。

搶救足月孕產(chǎn)婦羊水栓塞過程中，早期子宮全切除術(shù)也是非常重要的環(huán)節(jié)，在子宮全切除術(shù)同時加雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)，去除病因，阻斷羊水成分繼續(xù)進入血液循環(huán)，控制胎盤剝離面血竇出血，使病情不再繼續(xù)惡化，是搶救和治療羊水栓塞的重要措施之一。

綜上所述，我們認為搶救羊水栓塞、降低病死率的關(guān)鍵在于盡早識別羊水栓塞的前驅(qū)癥狀和不典型癥狀，應(yīng)用甲基潑尼松龍、罌粟堿等藥物搶救同時行子宮全切除術(shù)加雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)，宜早不宜遲。一旦考慮羊水栓塞應(yīng)分秒必爭、刻不容緩，果斷快速地應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和罌粟堿，可提成栓塞搶救成功率。

［1］ TUFFNELL DJ.United kingdom amniotic f1uid embo1ism register［J］.BJOG，2005，112（12）：1625-1629.

［2］ 熊慶，梁娟.孕產(chǎn)婦死亡率及死亡構(gòu)成的變化趨勢［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2010，26（1）：1-2.

（本文編輯：劉斯靜）

R714.468

B

1007-3205（2012）04-0463-03

2011-08-27；

2012-10-17

安曉敏（1958-），女，河北永年人，河北省永年縣婦幼保健院副主任醫(yī)師，從事婦產(chǎn)科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.04.037