俯臥位脊柱手術眼部并發癥的預防護理

毛愛娟

（浙江省平湖市第一人民醫院，浙江 平湖 314200）

安全有效的手術體位是手術成功的重要保證。脊柱手術患者因手術需要常被安置于俯臥位。脊柱手術引起眼部并發癥者雖不甚多見，但一旦致盲，極難治愈，循證護理是循證實踐影響下產生的一種指導臨床護理的觀察和工作方法[1]。為預防和減少俯臥位脊柱手術患者眼部并發癥的發生，本院手術室2010年1月～2011年5月通過循證分析、討論，

制定預防措施，實施效果較好，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 157例中，男107例、女50例，年齡35～82歲，手術時間2.5～5.0h，平均3.25h。腰椎管狹窄椎間盤突出癥87例，脊椎滑脫骨折58例，頸椎病8例及骨質疏松脊椎壓縮性骨折4例。

并存高血壓病10例，糖尿病16例。

1.2 手術方法 在全麻下采用俯臥位行頸椎或腰椎手術，手術方式為椎管減壓椎間盤摘除術、椎間融合術、椎弓根釘固定術、椎體成型術。

1.3 結果 本組157例脊柱手術俯臥位患者中，僅1例體重105kg的男性患者，發現眼角皮膚壓紅及角膜水腫，經及時調整受壓部位及局部按摩，術后第2天隨訪，皮膚壓紅消退，角膜水腫已消退，患者主訴無眼部不適。

2 護理問題與措施

2.1 體位不當或眼保護缺乏

2.1.1 護理問題 術中俯臥位擺放不當或忽視對患者眼部的保護，術后可發生眼部并發癥。

2.1.2 護理依據 （1）術中俯臥位擺放不當或忽視對眼部的保護，可造成患者術后視力下降甚至失明[2]；（2）手術時，無影燈持續地照在頭面部，強光照射及其所散發出來的熱量使角膜容易發生干燥；俯臥位時患者頭部接觸頭架的位置不當是導致眼部并發癥的危險因素之一，90% 的手術病人全麻后眼瞼閉合不全，眼球外露，術前應用抑制腺體分泌的麻醉藥也會導致角膜干燥和眼球外凸，當角膜上層受到機械性、物理性和化學性等因素損傷時，細菌、病毒和真菌等趁機而入，易發生感染[3]。

2.1.3 護理措施 麻醉后用紅霉素眼膏涂抹眼瞼并覆蓋眼貼，將手術膜平整覆蓋于患者前額至鼻尖處面部皮膚，使手術膜與頭托直接接觸，此方法還可以減輕頭托對面部皮膚的摩擦，可有效避免消毒液接觸角膜引起灼傷，防止角膜干燥和眼球外凸，減少全麻患者半睜眼狀態造成的眼部并發癥；患者俯臥于手術床上，面部朝下，頭放置在頭架上，將口、眼、鼻懸空；在頭架下方的縱向支柱與水平滑動桿交界處安放反光鏡，以利術中觀察患者顏面部和麻醉管道情況，可有效預防眼、顏面部的并發癥。注意頸部手術時，外來的壓力，如器械助手的手，拉鉤的壓力，重的器械用完及時拿走，助手的手不能放在頭部，拉鉤時動作要輕等，以免體位變動而引起眼部受壓。

2.2 術中貧血和低血壓

2.2.1 護理問題 有報道[4－5]，術中出血和低血壓可能是患者缺血性視神經病變的主要致病因素。

2.2.2 護理依據 Lee等[6]總結了93例脊柱手術后視力喪失的可能原因后指出：預計術中失血大于1L或全麻時間大于6h的俯臥位脊柱手術患者在術前訪視中應告知視力喪失的風險。存在貧血的患者中，即使是一個短期的低血壓，也可能造成患者出現缺血性視神經病變。

2.2.3 護理措施 術中注意失血量和血壓。預先采集患者自體血備用[7]，當術中紅細胞壓積＜25%時按1∶1輸血或血液代用品或同型異體血，維持平均動脈壓不低于90mmHg。術中應謹慎使用控制性降壓麻醉。為避免導致失明，此種麻醉應慎用。

2.3 手術時間相對較長

2.3.1 護理問題 當俯臥位手術時間相對較長時，長時間的壓迫可使眼部的局部組織缺血缺氧，造成視網膜細胞受損。

2.3.2 護理依據 當俯臥位手術時間相對較長時，長時間的壓迫可使眼部的局部組織缺血缺氧，由于視網膜內層對缺氧極為敏感，只要缺氧數分鐘，即可造成視網膜細胞受損，治療困難[3]；加之手術者在操作時不可避免地敲擊動作及病人體位根據手術需要被動移動導致面部支撐點移位，眼球直接受壓。

2.3.3 護理措施 使用馬蹄形瓊脂頭圈，以減輕對局部組織的壓力；同時在頭架下方安放1面反光鏡，術中通過調節鏡面與橫桿的角度，利用光的反射原理，可方便準確地觀察到患者眼部情況，以便及時調整頭部位置。在手術過程中，巡回護士每1～2h檢查一次患者眼睛，通過對面部如前額、顴骨等處的定時按摩，促進面部支撐點組織的血液循環，減輕其受壓程度，以預防術后眼部并發癥的發生。

2.4 患者自身因素

2.4.1 護理問題 患者自身高血壓、糖尿病及視神經解剖結構因素與缺血性神經病變有關

2.4.2 護理依據 有文獻報道[8]，高血壓、糖尿病及視神經解剖結構因素與缺血性神經病變有關，眼內壓增加可阻止血流進入眼球，同時高血壓病、糖尿病患者眼動脈、視網膜中央動脈的血流動力學改變為低流速、低流量、高阻力型；眼動脈呈缺血樣改變，血流減慢和組織供氧減少；糖尿病患者血小板的粘附和聚凝功能異常及血液成分的改變和粘稠度增高都會引起視網膜中央動脈循環障礙和缺血。

2.4.3 護理措施 術前1天訪視患者，進行術前宣教，解除患者的顧慮，減輕其思想負擔，注意觀察病人的眼部情況、視力及各種并發癥，并對高血壓、糖尿病患者督促其服用降壓藥和降血糖藥。

3 小結

以循證護理為指導的脊柱手術俯臥位的護理，運用科學方法分析了眼部并發癥發生的原因，采取科學、規范的護理措施，加強了手術全程的護理，有效地預防了脊柱手術俯臥位眼部并發癥的發生，為患者提供了科學、優化的護理服務。

[1]胡雁.用循證護理的觀念評估“臨床實踐指南”[J].護士進修雜志，2005，20（4）：309.

[2]尹學軍，謝衛農.脊柱手術時俯臥位致患者左眼失明1例[J].中華麻醉學雜志，2005，4（25）：287-288.

[3]陸朝蓉.俯臥位神經外科手術病人眼部并發癥的預防與護理[J].護士進修雜志，2008，23（16）：1527-1528.

[4]Newman NJ.Perioperative visual loss after non-ocular surgeries[J].Am J Ophthalmol，2008，145（3）：604-610.

[5]Carpintero M.Ischemic optic neuropathy after lumbar spine surgery[J].Rev Esp Anestes iol Rean im，2007，54（4）：621-625.

[6]Lee LA，Roth S，Posner KL，et al The American Society of An esthesio log ists Postoperative Visual Loss Registry：analys is of 93spine surgery cases with postoperative visual loss[J].Anesthesiology，2006，105（4）：625-659.

[7]張偉，王義生，張衛，等.俯臥位脊柱手術的眼保護[J].眼外傷職業眼病雜志，2008，30（8）：619-621.

[8]崔燕輝，曾華，胡其義，等.外科脊柱手術后視力損傷一例[J].中華眼科雜志，2003，39（1）：52-53.