骨盆骨折合并尿道損傷的觀察及護理

李玉梅 沈寶英

（寧夏石嘴山市第二人民醫院護理部，寧夏 石嘴山 753000）

尿道損傷是骨盆骨折的一種較為嚴重的并發癥，治療比較復雜，處置、護理不當易發生尿道狹窄等并發癥。2007～2010年我院收治骨盆骨折病例

46例，其中合并尿道損傷7例，經積極搶救，尿道會師術，精心有效的觀察護理痊愈出院，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組46例中，男26例，女20例，年齡22～56歲，交通事故傷26例，高空墜落傷11例，砸傷9例。骨盆邊緣骨折25例，骨盆環骨折21例，其中并發尿道損傷7例，腹膜后血腫5例，其他部位骨折6例，胸腰椎骨折6例，脾破裂1例，腸破裂1例。

1.2 治療方法 在本組病例中，手術治療21例，保守治療25例。

1.3 結果 46例均康復出院，無并發癥發生。

2 觀察與護理

2.1 早期觀察與護理 盆骨折后，骨折斷端可大量滲血，與骨折嚴重程度成正比。骨盆壁及鄰近軟組織撕裂出血，盆腔內靜脈叢損傷、臟器損傷及骨盆內血管損傷出血等，均是引起休克的主要原因[1]。本組病例中有25例（54.3%）合并休克，部分患者傷情嚴重，就診時已處于休克狀態。迅速做出正確評價，進行持續多功能監護儀動態監測生命體征、SpO2、意識狀況、尿量、皮膚黏膜等，對傷情重的復合傷及失血量多的患者，迅速建立有效的靜脈通道，必要時2個或多個通道，快速補液輸血，及時輸入林格氏液及碳酸氫鈉，以糾正酸中毒。輸液通道應建立在上肢或頸部，以便有效進入血液循環；注意保暖，及時有效地吸入氧氣，以減輕失血所引起的腦組織缺氧和損害；優先處理可能危及生命的創傷，盡量少搬動病人，及時整復固定骨折錯位，防止骨骺端活動，引起再次損傷；對合并有內臟損傷的病人，在擴容的同時積極做好術前準備。

2.2 尿道損傷的判斷與護理 尿道損傷是骨盆骨折常見的并發癥。本組病例中有7例合并尿道損傷，占總數的15.2%。，輕度損傷可出現尿后滴血或血尿，并有尿痛、小腹痛。重度損傷時，患者排尿困難，因尿液不能排出而致尿潴留。肛指檢查可觸及到骨折端，指套上有新鮮血跡，故應嚴密觀察病人排尿情況，注意有無排尿困難，血尿或尿道口流血、膀胱脹滿、恥骨上和會陰部、下腹部壓痛[2]等。發現病人排尿困難，如尿潴留伴導尿插入障礙，則應考慮尿道損傷，不宜勉強插入；試插導尿管不成功者如病情允許，應迅速準備好造影所需物品，行靜脈或尿道逆行造影明確尿道損傷部位及程度。觀察尿液排出的性質、顏色、量的同時，應立即做好備皮、備血等術前準備工作。

2.2.1 留置尿管的護理 在尿管保留期間要用生理鹽水膀胱沖洗，定時擠壓尿管，保持通暢，防止血塊、沉淀物阻塞尿管。嚴格執行無菌操作，尿道口用0.2%碘伏消毒，每日2次，囑病人多飲水，每日飲水2 000～3 000ml，定時觀察尿液顏色、性質、量。記錄24h尿量。遵醫囑給予抗感染藥物，預防泌尿系感染。對尿道完全斷裂行尿道會師牽引術的患者，保持尿管處于持續牽引狀態，持續1～2周，這樣有利于斷裂面愈合，減少疤痕，從而預防嚴重尿道狹窄及尿失禁的發生。

2.2.2 膀胱造瘺管的護理 保持引流通暢，造瘺口敷料清潔干燥，每日更換敷料一次，恥骨后引流條保持通暢，嚴密觀察引流液的量、性質，引流條一般于術后2～3d拔除。尿管需留置30d以上，先拔除尿管，夾閉膀胱造瘺管，讓患者逐漸恢復從尿道排尿，無排尿困難方可拔除膀胱造瘺管。

2.3 鄰近器官損傷的觀察及護理 嚴重骨盆骨折還需注意有無胸、腹、顱腦損傷及其他部位的多發骨折。觀察有無腹痛、腹脹、嘔吐、腸鳴音亢進和腹膜刺激征。如骨盆環的完整性遭到破壞，病人多不能坐起，下肢移動時疼痛加重，臥位時減輕，局部腫脹，皮下瘀斑及壓痛極顯著。在骶髂關節脫位時，患側髂后上棘較健側明顯凸起，并較健側為高，與棘突間距離也較健側縮短。

2.4 體位護理 骨盆骨折常用皮膚牽引、骨盆懸吊牽引、跟骨骨牽引及股骨髁上牽引進行骨折復位或維持骨折復位的位置。注意觀察患者的體位、牽引重量、肢體外展角度，發現異常及時糾正，防止骨盆傾斜，造成下肢內收畸形。切記不能因臥床時間長而疏忽或私自改變體位；不影響骨盆環完整的骨折，傷后1周內宜取平臥位，臥硬墊床。1周后可指導患者進行半坐位練習；影響骨盆環完整的骨折應取平臥硬板床，傷后2周開始練習半臥位，嚴禁坐立。牽引治療期間，要求軀干要放直，骨盆要擺正，雙下肢外展中立位，避免內收。

2.5 并發癥的預防及護理 骨盆骨折長期臥床的病人，應鼓勵其做深呼吸、幫助排痰，防止墜積性肺炎的發生；注意皮膚清潔，床單要平整、干燥，病人應用便器時動作要輕，防止擦傷尾骶部及臀部皮膚，骨盆懸吊牽引者在骨盆兩側的兜帶內置襯墊，以預防壓瘡；鼓勵患者多飲水，預防泌尿系感染；宜予高蛋白、高維生素、高鈣、高鐵、粗纖維及果膠成分豐富的易消化食物，經常按摩腹部，促進腸蠕動，必要時服用緩瀉劑，利于排便。術前日必須排除腸道內淤積的大便，以利手術操作，減輕術后腹脹。

2.6 心理護理 積極做好患者的心理疏導，說明手術的必要性、重要性，介紹手術成功的例子，以增強戰勝疾病信心；術后臥床時間長，易產生厭煩情緒，取得家屬的支持，共同為患者制定比較周密的康復計劃并督促實施。

2.7 功能鍛煉 對未影響骨盆環完整的骨折患者，指導其早期在床上做上肢伸展運動、下肢肌肉收縮以及足踝活動，傷后一周后半臥及坐位練習，并作髖關節、膝關節的伸屈運動。傷后2～3周，可下床站立并緩慢行走。傷后3～4周，練習正常行走及下蹲；影響骨盆環完整的骨折，傷后即進行上肢功能鍛煉，2周后開始練習半臥位，并進行下肢肌肉收縮的鍛煉，以保持肌力，預防關節僵硬；3周后在床上進行髖關節、膝關節的鍛煉，由被動鍛煉逐漸過渡到主動鍛煉；6～8周后拆除牽引固定，扶拐行走；12周后逐漸棄拐行走。

2.8 出院指導 交待患者出院后注意事項及治療、護理，定期來院復查，尤其是尿道狹窄的病人，要定期擴尿道，如發生異常情況及時來院就醫。注意局部清潔衛生，多飲水，預防尿道感染。

3 小結

骨盆骨折合并尿道損傷往往是突發而嚴重的創傷，首先要積極抗休克和密切觀察病人的排尿情況，注意尿的顏色和量，快速判斷是否有尿道損傷，并及時給予恰當的處理，防止損傷時間過長，局部腫脹嚴重，造成導尿管插入困難。術后病人要注意傷口情況及會陰部清潔，保持管道通暢，多飲水，預防尿道感染。因骨盆骨折大出血主要源自大面積骨折斷面，如骨折不穩定，在搬運或翻動患者時往往會導致骨折部位的再次損傷和出血部位的血凝塊脫落而加重出血，反復出血消耗大量的血小板和凝血因子，導致凝血功能不全，進一步加重出血。早期穩定骨盆對控制出血具有重要意義。對長期臥床的病人給予生活護理之外，一定要做好心理護理，幫助病人樹立戰勝疾病的信心，定期復查、治療，指導病人進行功能鍛煉，促進病人早日康復。

[1]趙海娟.創傷性骨盆骨折合并失血性休克的急救護理[J].中國中醫急診，2010，2（19）：355-56.

[2]解延富，王慶暉.外傷性骨盆骨折合并腹部外傷的診治[J].中華醫學研究雜志，2003，4：3.