雜交手術治療TASC D型下肢動脈硬化閉塞癥的圍手術期護理

曹蕾 葛幼文 蔡穎 翁艷敏

（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院血管外科，江蘇 南京 210008）

下肢動脈硬化閉塞癥是一種嚴重影響生活質量的下肢缺血性疾病。2000年泛大西洋協作組織（Transatlantic Inter-Sociey Consensus，TASC）提出了下肢動脈病變的分型[1]，并于2007年對該分型進行了修訂（TASCⅡ），其中對于TASC D型病變（包括主髂動脈和股腘動脈病變）推薦首選開放手術[2]。但該類患者多為流出道不佳或伴有嚴重臟器功能不全的老年患者，不適合行創傷較大的旁路手術，往往喪失治療機會，甚而截肢，嚴重影響生活質量。近來隨著血管腔內技術的不斷進步，聯合開放手術與腔內技術的雜交手術成為治療TASC D型下肢動脈病變的重要方式[3]。我科2006年1月～2009年12月采用雜交手術治療TASC D型下肢動脈硬化閉塞46例患者（共48條患肢），療效滿意，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者46例（共48條患肢），其中男性31例，女性15例；年齡54～85歲，平均67.4歲，其中伴有2型糖尿病28例，高血壓41例，冠心病30例，慢性腎衰5例。根據術前影像學資料評估病變類型均為TASC D型。

1.2 手術方法 （1）所有患者術前均通過影像學資料評估病變程度及范圍，結合患者一般情況，制定合理的、個體化雜交手術方案；（2）所有手術均在有C臂機設備的手術室進行。術中采用直接解剖股總、股淺及股深動脈，予阻斷后縱行切開股動脈并置入7F導管鞘；（3）如術前影像學檢查提示髂、股總動脈病變，先行流入道PTA術，必要時置入支架；如流入道經腔內介入無法開通，而對側流入道良好者，行股－股動脈人工血管旁路術；如對側同時存在病變者，行腋－雙股動脈人工血管旁路術；（4）對于股腘動脈閉塞段同法采用PTA開通，必要時采用支架術；對于股腘動脈無法開通、而膝下流出道良好者，采用股－腘動脈人工血管／自體靜脈旁路術；（5）股動脈切開處通常作為旁路手術的吻合部位，但對于高危病例或膝下動脈病變廣泛、沒有適合的流出道而無法行旁路術者，則行股深動脈成形術；（6）術后予抗凝、抗血小板治療，定期復查踝肱指數及血管超聲或 MRA、CTA等。

1.3 結果 本組患者手術成功率達100%，所有患者出院前臨床癥狀均明顯改善。術后發生心肌梗死1例，肺部感染3例，腦卒中1例，患肢再發缺血2例，局部切口血腫或感染3例，無患者死亡。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 本組患者多為高齡，常合并冠心病、糖尿病及高血壓等多種疾病，長期處于焦慮狀態，術前正確評估患者焦慮原因，了解患者心理狀況，緩解患者心理壓力，為其創造舒適的環境，積極改善軀體癥狀，使患者保持良好的心態接受手術。

2.1.2 患肢護理 （1）肢體保暖。勿使肢體暴露于寒冷環境中，以免血管收縮。避免用熱水袋，因熱療使組織需氧量增加，將加重肢體病變程度；（2）取合適體位。病人睡覺或休息時取頭高腳低位，使血液容易灌流至下肢。對臥床時間較長的患者，協助其定時翻身，避免局部受壓加重足部潰瘍；（3）保持足部清潔干燥。每天用溫水洗腳，勿用足趾試水溫，以免燙傷；（4防止患肢外傷，避免鞋襪過緊或修趾甲損傷，因患肢末梢血供差，即使輕微創傷，也不易愈合；（5）肢端有慢性潰瘍及壞疽者，應進行換藥處理，待創面感染控制后方能手術。

2.1.3 術前準備 （1）術前完善各項檢查，包括心肺肝腎等各臟器功能的評估；（2）術前囑患者絕對戒煙，術前3d訓練患者深呼吸及有效咳嗽；（3）患有糖尿病及高血壓者，應有效控制血糖、血壓，術前停用口服降糖藥，改用短效胰島素，使其空腹血糖控制在8.0mmol／L以下，餐后2h血糖控制在10.0mmol／L以下[4]；（4）重視腎功能的評估，詢問有無使用腎毒性藥物、腎積水和腎囊腫等病史，如無禁忌，術前采用林格氏液水化，以最大程度減輕術中造影劑的腎毒性危害。如為腎功能不全者，術前應予以透析治療或術中備用等滲性造影劑（如威氏派克）；（5）指導患者練習床上排尿、排便。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 術后給予平臥位或低半臥位，使患肢低于心臟平面水平，以利于灌注；患肢禁止過度伸屈及劇烈活動，翻身時動作輕柔，避免人造血管扭曲、血管吻合口撕裂；臥床期間指導深呼吸，鼓勵咳嗽咳痰，多飲水，促進造影劑代謝；根據麻醉方式、手術大小及部位，術后給予合理飲食，腰麻或硬膜外麻醉者，術后4～6h即可進食，全麻者需清醒后無惡心、嘔吐，即可飲食；術后根據患者中心靜脈壓、尿量、電解質及感染情況等，予適當補液。

2.2.2 嚴密觀察生命體征，預防心腦血管并發癥

常規予心電監護，觀察體溫、心率、心律、血壓、血氧及血糖等指標，并定期觀察神志和意識的狀況，有異常匯報醫師及時處理。術后出現發熱，應區分感染性和反應性發熱，而采取不同藥物和物理降溫。本組患者多為人工血管或支架置入引起的反應性低熱，給予NSAIDs類藥物及物理降溫后均緩解。

2.2.3 嚴密觀察患肢血運 密切觀察患肢的皮膚顏色、溫度、毛細血管充盈度及動脈搏動情況，認真聽取患者主訴，詢問患者疼痛有無變化；觀察切口引流量及有無滲血或感染等；觀察有無肢體腫脹，判斷是否肢體內血腫形成、缺血再灌注損傷或是深靜脈血栓形成，在醫生指導下給予相應處理。本組2例患者術后24h內出現疼痛加劇、皮膚溫度降低、足背動脈搏動減弱或消失，超聲證實分別為人工血管及支架內急性血栓形成，及時發現后予以手術取栓，術后效果良好出院。

2.2.4 術后藥物治療的護理 遵醫囑術后繼續抗凝、抗血小板治療。本組患者術后均給予低分子肝素鈣（速碧林）0.4ml皮下注射q 12h，拜阿司匹林100mg qd 同時向患者講解抗凝治療的必要性及危險性，出血的癥狀及體征，如牙齦、鼻腔、皮膚、切口出血不止等。觀察患者術后有無嘔血、黑便，監測血紅蛋白及糞便隱血。如發生上述出血傾向，立即匯報醫生，及時處理。

2.2.5 出院指導 囑患者堅持服用藥物，采用氯吡格雷和拜阿司匹林進行雙抗至少1個月，隨后根據情況改為單抗治療；勸患者嚴格戒煙；在日常生活中，以膝關節不過度彎曲的活動為宜；飲食以低脂、低糖、低膽固醇為宜；積極控制血壓、血糖及血脂，定期門診隨訪。

3 討論

下肢動脈硬化閉塞癥患者合并心、腦、腎等多臟器供血動脈的粥樣硬化病變，尤其是TASC D型病變患者多為高齡，全身情況較差，易發心腦血管疾病。傳統的開放手術創傷較大、風險較高，而單純介入治療又難徹底解決問題，聯合血管腔內介入和開放手術的雜交手術為治療該類患者提供了較為安全、有效的方法[5]。雜交手術雖具有一定創傷，手術時間較長，術中不可避免地使用具有腎毒性的造影劑等缺點，而對此類患者即使輕微創傷打擊和疼痛應激，也可能誘發血壓改變、心律失常，甚至心肌缺血等，如果患者有長期吸煙史，術后臥床較久，易發生肺不張，引起低氧血癥、呼衰并可誘發心衰。此外，圍手術期使用抗凝藥物，以及手術創傷應激等，增加了顱腦及消化道等出血的風險。因此，術前必須對患者加強心理疏導、充分評估心肺等功能并積極完善各項檢查；術后密切觀察患肢血運變化，重視心腦腎等臟器并發癥的觀察，指導其科學合理地使用抗凝、抗血小板藥物，同時還應加強基礎護理、疼痛護理，才能取得了良好的療效。

[1]Dormandy JA，Rutherford RB.Management of peripheral arterial disease（PAD）.TASC Working Group.TransAtlantic Inter-Society Consensus（TASC）[J].J Vasc Surg，2000，31：7-12.

[2]Norgren L，Hiatt WR，Dormandy JA，et al.Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease（TASC Ⅱ）[J].J Vasc Surg，2007，45Suppl S：31-33.

[3]周敏，劉長建，喬彤，等.雜交手術治療TASC D型下肢動脈硬化閉塞48例回顧性分析[J].中華外科雜志，2010，48（22）：1735-1738.

[4]黃慶紅.下肢動脈硬化閉塞癥介入治療后重要臟器并發癥的原因分析及護理[J].護士進修雜志，2010，25（3）：264-265.

[5]Antoniou GA，Sfyroeras GS，Karathanos C，et al.Hybrid endovascular and open treatment of severe multilevel lower extremity arterial disease[J].Eur J Vasc Endovasc Surg，2009，38-616-622.