脾動脈加壓灌注巨脾切除術的手術配合

吳利和，齊莉麗，吳顯清

（衢州市人民醫院，浙江衢州 324000）

·手術室護理·

脾動脈加壓灌注巨脾切除術的手術配合

吳利和，齊莉麗，吳顯清

（衢州市人民醫院，浙江衢州 324000）

巨脾切除術；脾血回輸；動脈加壓灌注；手術配合

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.08.041

巨脾患者的脾臟體積明顯增大，尤其在門脈高壓時，脾臟血流受阻，脾竇開放，脾臟淤血，腫大的脾臟內潴留了大量血液，甚至高達數千毫升［1］，患者多伴明顯血三系減少（紅細胞、白細胞、血小板）。目前臨床常采用手術切除巨脾［2，3］，同時考慮到臨床用血比較緊張，脾血是理想的輸血資源，手術治療時采用脾動脈加壓灌注方法進行脾血自體回輸，具有操作簡單、安全有效、脾血回輸徹底、節約血源及經費等優點。2007年3月至2011年2月，本院外科對21例巨脾患者行脾切除術，術中采用脾動脈結扎加遠端灌注，以促脾血自體回輸，效果理想，現將手術配合報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組21例，男17例，女4例；年齡31～58歲，平均43歲；門靜脈高壓癥19例（肝炎后肝硬化12例，血吸蟲病肝硬化4例，混合性肝硬化3例），原發性脾腫大2例；平臥位時患者脾臟超過臍平線或/（伴）橫徑超過腹中線，患者均有脾功能亢進。

1.2 手術方法 采用氣管插管全身麻醉，左肋緣下弧形切口。常規離斷部分脾胃韌帶，于胰腺上緣脾動脈搏動明顯處剪開腹膜1～2cm，剪開脾動脈鞘，游離顯露1.5～2cm脾動脈后，穿雙股7號慕絲線，一股結扎近端，同時，向遠端置入靜脈留置針，用另一股7號線固定，連接輸血器，用加壓泵使壓力保持在100～130mmHg；因脾血較正常體血的血漿少、血細胞和血小板多，血液黏稠，處于高凝狀態，通過脾動脈灌注等滲鹽水，可以稀釋脾血，降低門靜脈血液黏稠度及血小板濃度，對術后血栓形成有預防作用［4］，因此通過輸血器快速滴注等滲鹽水，半小時內輸入500～1 000ml后，見脾包膜由紅色變為較蒼白或手感發涼為止，拔除導管，結扎脾動脈遠端。在灌注同時不停止手術操作，由下向上處理脾結腸韌帶、脾腎韌帶、脾膈韌帶，然后處理脾胃韌帶。托出脾臟，最后于脾門處分別結扎脾動靜脈分支，切除巨脾。

1.3 結果 本組患者術中失血量140～350ml，平均失血量230ml；17例單純行巨脾切除患者未予輸血，4例并行脾腎分流術患者術中輸紅細胞懸液3U。術后體溫＜38℃16例、≥38℃5例，經對癥治療，短期內恢復正常范圍；術后1周復查血紅蛋白82～114g/L，紅細胞壓積0.28～0.36，其中18例上升；術后1周行彩色超聲檢查未見膈下積液及脾靜脈內血栓形成。全組無死亡，無胰瘺、脾靜脈血栓形成及肺部感染等并發癥發生，4例行脾腎分流聯合斷流術患者彩超檢查顯示吻合口通暢，均痊愈出院。

2 手術配合

2.1 術前護理

2.1.1 術前訪視 術前1d巡回護士到病房查閱病歷，了解患者的相關資料，特別是血小板、紅細胞計數及凝血功能情況；由于巨脾患者病程長，有憂傷、焦慮、恐懼等情緒，了解患者的心理狀態，做好心理疏導，向患者及家屬講解麻醉、手術過程，解答患者提出的各類問題，告知術前準備內容和注意事項，增強患者對手術的信心，以良好的心理狀態配合手術。

2.1.2 手術器械及物品準備 常規大器械包，懸吊拉鉤，自動拉鉤，吸引器，高頻電刀，加壓輸液泵，輸液器，輸血器，1、4、7號幕絲線，18G穿刺針，手術簿膜1張，潔凈袋1只，腹腔引流管2根，引流袋2只，22號刀片2片。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士配合

2.2.1.1 建立有效的靜脈通道 患者入室后，在左上肢開放1條外周靜脈通道，協助麻醉醫生建立1條中心靜脈通道（頸內靜脈或鎖骨下靜脈），用于術中監測中心靜脈壓（CVP）的動態變化，保持靜脈通道通暢對手術成功至關重要，妥善固定并注意保護，術中隨時觀察防止針頭脫出。

2.2.1.2 安置適宜的體位 安置患者平臥位，左季肋部用軟枕墊高，切除脾臟時使患者向右傾斜20～30°。

2.2.1.3 保持患者合適體溫 因患者全身麻醉，手術暴露面廣且手術時間長，補液量較大，易導致體溫過低，而低體溫可導致凝血因子活性下降，易引發術中大量出血。因此，手術間溫度宜保持恒溫，輸血制品時注意加溫，以保持患者體溫恒定。

2.2.1.4 脾血回輸護理 術中觀察調控加壓泵的壓力，控制在100～130mmHg，以保證將等滲鹽水通過輸血器快速滴入脾動脈；灌注同時減慢靜脈輸液速度，同時觀察中心靜脈壓、外周動脈血壓、尿量、心率的變化；大量血液回輸，增加血容量，增加心臟和腎臟的負荷，容易引起急性左心衰竭、肝性腦病及電解質紊亂等不良事件的發生，因此在回輸過程中嚴密觀察患者血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、尿量等情況，注意患者有無寒顫、發熱等反應。本組患者加壓灌注30min，使脾血回輸，并在動態觀察CVP及血流動力學指標下減慢靜脈輸液速度，未發生血壓、心率的明顯波動，無肺水腫或急性左心衰竭發生；4例巨脾切除并行脾腎分流術患者因術前貧血相對較嚴重，術中滲血多，脾血回輸后再輸入紅細胞懸液3U，均未發生不良反應。

2.2.2 器械護士配合 術前準備好用物、術中默契配合是手術成功的關鍵［5］。提前15～20min洗手上臺清點、整理器械，將加壓皮管遞給巡回護士連接好，調試壓力至100～130mmHg，并排氣備用；檢查18號淺靜脈穿刺針的質量；左肋緣下弧形切口常規進腹后，遞組織剪切脾胃韌帶，于胰腺上緣脾動脈搏動明顯處剪開腹膜1～2cm，剪開脾動脈鞘，游離顯露1.5～2cm脾動脈后，遞雙股7號慕絲線，一股線結扎近端，同時，向遠端置入一根淺靜脈留置針，用另1股線固定，連接加壓皮管或輸液器，另1頭交給巡回護士加壓輸液，30min內輸入等滲鹽水500～1 000ml后，見脾包膜由紅色變為較蒼白或手感發涼為止，然后拔除導管，協助醫生結扎脾動脈遠端，于脾門處分別結扎脾動靜脈分支，切除巨脾；遞溫鹽水沖洗腹腔后清點手術器械［6］，放置腹腔引流管，關閉腹腔。

2.3 術后患者護理及用物處理 術后注意患者保暖，在麻醉未清醒前固定四肢，保證患者安全，觀察生命體征變化，待患者完全清醒后送回病房，與病房護士交接生命體征、手術情況、各種管道、輸血等情況。整理儀器，器械根據消毒技術規范去污、清潔、滅菌［7］。

3 小 結

脾動脈加壓灌注在巨脾切除術中脾血回輸較徹底，并且脾血不接觸空氣，減少了血液污染的可能，又可防止血細胞破壞，減少異體輸血機會，減輕患者的經濟負擔，避免異體輸血不良反應。器械護士要具有嫻熟、快速的手術配合技巧，熟悉手術器械性能、使用方法，了解手術步驟，在術中做到傳遞器械快捷，以縮短手術時間。巡回護士要建立有效的靜脈通道，安置患者合適體位，注意保暖，加強脾血回輸護理，嚴密觀察患者生命體征變化，以提高手術成功率。

［1］黃志強.腹部外科學［M］.長沙：湖南科學技術出版社，2001：674－685.

［2］喬海泉，姜洪池，孫備.巨脾切除12例體會［J］.中國普通外科雜志，2001，10（4）：368－370.

［3］姜洪池，趙憲琪.脾臟外科的最新進展［J］.臨床外科雜志，2008，16（1）：8－9.

［4］李艷娟，倪萍，封華，等.下肢靜脈壓和最大血流量對術后深靜脈血栓形成的意義［J］.護理與康復，2006，12（6）：405－406.

［5］呂瑞芳，李金英.腹腔鏡下脾切除加賁門周圍血管離斷術的護理［J］.護理與康復.2009.7（7）：593.

［6］宋烽，王建榮.手術室護理管理學［M］.北京：人民軍醫出版社，2004：168－170.

［7］上海市消毒品協會.醫院消毒技術規范［M］.上海.中國標準出版社，2008：176－185.

R472.3

B

1671－9875（2012）08－0790－02

吳利和（1970—），女，本科，副主任護師，科護士長.

2011－11－16

浙江省醫藥衛生科技計劃基金項目，編號：2009B165