雙胎妊娠晚期一胎胎死宮內的圍產期護理

蔣丹鳳，孫慧連，石 蕓

（浙江大學醫學院附屬婦產科醫院，浙江杭州 310006）

·專科護理·

雙胎妊娠晚期一胎胎死宮內的圍產期護理

蔣丹鳳，孫慧連，石 蕓

（浙江大學醫學院附屬婦產科醫院，浙江杭州 310006）

總結20例雙胎妊娠晚期一胎胎死宮內的圍產期護理。認為護理重點為產前監測母體凝血功能及存活兒宮內情況，加強對癥支持治療，做好心理護理，產時嚴密觀察產程進展，做好新生兒復蘇準備，產后預防大出血和感染，指導母乳喂養。20例中無孕產婦及存活兒死亡。

雙胎妊娠；胎死宮內；圍產期；護理

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.08.010

由于促排卵藥物廣泛應用及輔助生殖技術的開展，近年來雙胎妊娠發生率明顯增加，雙胎妊娠晚期一胎胎死宮內的發生率亦呈上升趨勢。據文獻報道［1］，雙胎妊娠一胎胎死宮內后存活兒的預后與絨毛膜特征以及胎死宮內發生的時間有關，其中妊娠晚期一胎胎死宮內對存活兒的預后影響最大。因此，對雙胎妊娠晚期一胎胎死宮內的護理提出了較高要求。2008年1月至2010年10月，本院產科收治20例雙胎妊娠晚期一胎胎死宮內的孕婦，現將圍產期護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組20例，年齡21～39歲，平均（27.8±3.15）歲；初產婦14例，經產婦6例；應用促排卵藥物2例，體外受精－胚胎移植5例，自然受孕13例；均經B超檢查診斷為雙胎妊娠一胎死亡，發現時間為孕周≥37周1例、孕周34～37－1周5例、孕周28～34－1周14例；合并妊娠期高血壓疾病3例，胎兒宮內發育遲緩2例。

1.2 結果 2例入院時已臨產經陰道平產分娩，6例因慢性DIC、死胎臍帶脫垂、胎兒宮內窘迫、胎盤早剝入院后立即行剖宮產終止妊娠，12例期待治療［1］3d～3周后擇期剖宮產。20例均未發生產后大出血和感染等并發癥。新生兒體重950～3 300g；1min Apgar評分8～10分14例、4～7分6例，5min Apgar評分均＞8分；17例因低體重兒、濕肺、呼吸窘迫綜合征轉入NICU繼續治療，3例母嬰同室。

2 護 理

2.1 產前護理

2.1.1 監測母體凝血功能 孕晚期出現一胎死亡，來自死胎及胎盤的凝血激酶進入母體后易誘發DIC，多發生在胎兒死亡后4～5周［2］。本組20例孕婦入院即行凝血功能檢查，1例血漿魚精蛋白副凝試驗（3P）、凝血酶原時間（PT）檢查結果陽性，考慮慢性DIC，19例無凝血功能異常；孕婦在期待治療時，每3～5d監測血小板、PT、3P、纖維蛋白原（Fg）、纖維蛋白降解產物（FDP）等，并密切觀察皮膚、黏膜有無淤斑、淤點及牙齦出血，本組12例均未發現明顯凝血功能異常。

2.1.2 存活兒宮內發育遲緩的監護及處理 測量孕婦宮高、腹圍和體重每周2次，間接了解存活兒在宮內生長情況，每周復查B超監測胎兒各徑線增長及羊水、胎盤情況，及時發現胎兒畸形與生長障礙。發現胎兒宮內發育遲緩，經靜脈給予氨基酸和脂肪乳劑，指導孕婦進食高熱量、高蛋白、高維生素飲食，以保證母體和胎兒需要，補充鐵劑、葉酸以防貧血；每3～4h聽胎心1次，指導孕婦自我監護，每日早、中、晚固定時間計數胎動1h，胎動計數＞30次/12h為正常，＜10次/12h或逐日下降大于50%而不能恢復者，提示胎兒宮內低氧［3］；孕30周后以左側臥位為主，以增加子宮血流及減少對宮頸的壓力，減緩其容受及擴張速度，以防早產及胎膜早破；孕32周開始常規作胎心電子監護，孕34周后每周2～3次；胎兒生物物理評分和臍動脈S/D流速比值測定每周1～2次，綜合判斷胎兒宮內情況；孕婦間歇吸氧 2 次/d，30min/次，氧流量2～3L/min，預防和糾正胎兒宮內窘迫；妊娠28周后常規用地塞米松肌內注射促胎肺成熟，如已達到妊娠34周并確定胎肺已成熟，可終止妊娠［1］。本組2例胎兒宮內發育遲緩，給孕婦靜脈補充氨基酸和脂肪乳劑；12例期待治療的孕婦，均肌內注射地塞米松促胎肺成熟，其中5例＜孕34周因出現產科指征行剖宮產，7例≥孕34周擇期剖宮產。

2.1.3 對癥治療的護理觀察 本組1例經產婦孕31＋4周，因下腹痛入院，宮縮不規則，宮口未開，用子宮松弛劑安寶100mg加入5%葡萄糖液500ml靜脈滴注，宮縮減弱后改口服安寶10mg 3次/d，嚴密監測宮縮和胎心變化，觀察有無陰道流血及流液，期待治療3周后，確定胎肺成熟行剖宮產終止妊娠；3例患者合并妊娠期高血壓疾病，遵醫囑予25%硫酸鎂30～40ml加入5%葡萄糖液500ml中靜脈滴注，滴速為1～2g/h，用藥期間嚴密觀察血壓、膝腱反射、呼吸及尿量，并備好10%葡萄糖酸鈣，監測血鎂濃度，防止鎂中毒。

2.1.4 心理護理 雙胎妊娠孕婦和家屬知道一胎死亡后，由愉悅心理驟然變為緊張、恐懼、擔心，同時迫切希望了解存活兒的宮內情況及宮外的存活率。指派1名有經驗的護士負責孕婦全過程的治療和護理，詳細講解相關知識和治療方案，并與其進行有效溝通，建立融洽的信任關系，及時、主動、恰當解釋存活兒的宮內情況。同時，發揮社會支持系統的作用［4］，要求家屬給予情感支持，增強孕婦的自信心。

2.2 產時護理

2.2.1 產程觀察及護理 本組2例陰道分娩。其中1例孕2產1孕31＋2周，LOA/ROA臨產急診入院，已破膜，宮口開全；另1例孕1產0孕30－1周，LOA/RSA臨產急診入院，未破膜，宮口開5cm，產程進展快，1h后宮口開全，2例均在產科醫生評估下，做好急診剖宮產的準備，同時行陰道試產。入院后立即用電子胎心監護儀，監測宮縮和胎心變化；觀察產程進展，陰道檢查了解宮口擴張及胎先露下降情況，破膜后立即聽胎心音，注意羊水性狀與量，陰道檢查有無臍帶脫垂并做好記錄；加強第3產程的觀察和處理，第2胎兒娩出后常規注射縮宮素，同時腹部置沙袋，以腹帶緊裹腹部，以防腹壓驟降引起休克。

2.2.2 做好新生兒復蘇準備 期待治療中，5例＜孕34周孕婦因出現產科指征導致終止妊娠不可避免，因胎兒小及胎肺不成熟，產科與NICU醫生共同會診，制定新生兒搶救方案，做好充分的物資準備，備好新生兒復蘇床、氧氣、呼吸皮囊、氣管插管、藥物等，請NICU醫生到場搶救，協助新生兒的安全轉運，以提高新生兒的存活率。

2.3 產后護理

2.3.1 預防產后出血 雙胎妊娠由于子宮腔容積增大，壓力增高，子宮肌纖維過度伸展，子宮不同程度的收縮乏力，不管何種分娩方式分娩，產后出血發生率均比單胎發生率高，應做好產后出血的預防和治療［2］。產后嚴密監測生命體征，觀察子宮收縮、子宮底高度、膀胱充盈度、陰道流血量、會陰及陰道滲血、血腫等，準確記錄產后出血量；產后復查血小板、PT、3P、Fg、FDP，本組20例均未發現異常。

2.3.2 預防感染 感染是剖宮產術最常見的并發癥之一，剖宮產屬于Ⅱ類手術，并非絕對無菌，存在細菌污染的可能性，術后應用抗生素目的是將手術部位殘留、已定植的細菌殺滅，防止其繁殖和擴散，而且在有效抗菌血藥濃度的環境中細菌很少能生存＞48h［5］，本組18例患者行剖宮產，根據醫囑應用抗生素預防感染；保持會陰清潔，陰道分娩產后3d內或剖宮產術后留置導尿期間常規用1∶1 000PVP碘液沖洗2次/d；密切觀察體溫變化及惡露性狀、顏色、氣味；留置導尿管妥善固定，保持引流通暢，防止逆流，遵守無菌操作，觀察記錄尿量及性狀，拔管后觀察有無尿路刺激癥狀。本組20例產婦按醫囑給予各項預防措施后，體溫正常，未發生產后感染。

2.3.3 母乳喂養指導 評估產婦及家屬對母乳喂養的認知和情緒反應，評價母乳喂養技能的掌握情況，宣教堅持純母乳喂養的意義和特殊情況下母乳喂養的措施。對母嬰同室的產婦，責任護士幫助早吸吮、勤吸吮，按需哺乳，24h內吸吮次數不少于12次，合理安排產婦休息與活動，促使母嬰同步休息。對母嬰分離的產婦，指導擠奶的正確方法，產后6h內開始擠奶，6～8次/d以上，擠奶持續時間20～30min，保證乳汁分泌，加強與產婦溝通，告知新生兒的現況，減輕心理壓力。本組3例母嬰同室產婦在住院期間能堅持純母乳喂養，17例母嬰分離產婦學會正確的擠奶方法，乳汁分泌通暢。

3 小 結

雙胎妊娠晚期一胎胎死宮內是一種少見的妊娠并發癥。在不能肯定是單卵雙胎還是雙卵雙胎的情況下，妊娠晚期發生一胎胎死宮內后，應加強和重視圍產期護理，產前嚴密監測母體凝血功能及存活兒的宮內情況，在保證孕婦安全的前提下最大限度地延長孕周，力爭存活兒的預后較好；產時加強自然分娩及剖宮產分娩的護理；產后重視出血及感染的預防和護理，同時做好母乳喂養的指導。

［1］曹澤毅.中華婦產科［M］.北京：人民衛生出版社，2010：140.

［2］楊冬梓.疑難婦產科學［M］.北京：科學技術文獻出版社，2006：64－74.

［3］鄭修霞.婦產科護理學［M］.北京：人民衛生出版社，2008：42.

［4］黃海燕，梁偉珍，王燕.產前抑郁水平與社會支持的相關分析及社區干預對策［J］.護理與康復，2010，9（3）：191.

［5］王秋宇，李曉翔.剖宮產圍手術期抗生素預防性應用的臨床分析［J］.中國實用醫藥，2008，3（5）：52.

R473.71

B

1671－9875（2012）08－0732－03

蔣丹鳳（1981—），女，本科，護師.

2011－10－21