頸動(dòng)脈體瘤切除不同術(shù)式的配合

顧徐翠 沈惠青 馬琳琳

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江 杭州 310022）

頸動(dòng)脈體瘤又稱化學(xué)感受器瘤或副神經(jīng)節(jié)瘤、非嗜鎘性副神經(jīng)節(jié)瘤。好發(fā)于青中年，一般臨床較少見，手術(shù)切除是有效治療方式。手術(shù)易損傷頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈和顱神經(jīng)，且有時(shí)為了控制大出血壓迫或阻斷頸動(dòng)脈造成腦供血不足，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。我院1998～2010年共行頸動(dòng)脈體瘤手術(shù)18例，其中1例術(shù)日自行放棄手術(shù)治療，2例術(shù)中探查腫瘤與動(dòng)脈分叉處包裹，家屬放棄手術(shù)，余15例手術(shù)切除，現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組15例，其中男5例，女10例；年齡27～66歲，平均年齡41.2歲；單側(cè)13例，其中左側(cè)3例，右側(cè)10例；雙側(cè)2例。按Shamblin[1]分級(jí)：Ⅰ級(jí)：瘤體局限于頸動(dòng)脈分叉處，與頸內(nèi)外動(dòng)脈壁無粘連3例，Ⅱ級(jí)：瘤體延伸至頸動(dòng)脈分叉下方，部分包裹頸動(dòng)脈分叉處血管，與頸內(nèi)外動(dòng)脈壁粘連5例，Ⅲ級(jí)：瘤體完全包裹頸動(dòng)脈分叉處及其上下方的頸動(dòng)脈，與頸動(dòng)脈緊密粘連3例。

1.2 手術(shù)方式 概括起來有四種：15例均采用全身麻醉。（1）單純腫瘤切除6例；（2）腫瘤切除加頸外動(dòng)脈切除4例；（3）腫瘤切除加頸外動(dòng)脈切除加頸內(nèi)動(dòng)脈切除加頸總動(dòng)脈分叉部切除2例；（4）腫瘤切除加頸外動(dòng)脈切除加頸內(nèi)動(dòng)脈切除加頸總動(dòng)脈分叉部切除加血管重建3例。

1.3 結(jié)果 15例均手術(shù)切除，術(shù)中出血100～1 000ml；術(shù)中行輸血9例，輸入300～1 600ml。術(shù)中神經(jīng)損傷5例，術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，伸舌偏斜，Hornery征；術(shù)后腦栓塞1例，考慮術(shù)中管壁血栓脫落所致，經(jīng)積極治療好轉(zhuǎn)。術(shù)后診斷：良性14例，惡性1例。隨訪：6個(gè)月～10年，復(fù)發(fā)1例，行二次手術(shù)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 手術(shù)護(hù)理人員安排 頸動(dòng)脈體瘤手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)中易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)室應(yīng)安排相對(duì)經(jīng)驗(yàn)豐富、應(yīng)急能力較強(qiáng)的護(hù)士作配合。

2.1.2 術(shù)前訪視 術(shù)前一天巡回護(hù)士和洗手護(hù)士查閱電子病歷，了解患者的病情、手術(shù)方案、實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告、備血等術(shù)前檢查準(zhǔn)備是否完善。到病床邊訪視患者和家屬，講解手術(shù)流程，手術(shù)注意事項(xiàng)，安撫病人情緒，對(duì)癥實(shí)施心理護(hù)理，鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。另外如需血管重建者備人造血管、頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管或需鈦板、鈦釘植入等費(fèi)用較高，需讓家屬了解，及時(shí)給予經(jīng)濟(jì)上和心理上的積極配合。

2.1.3 手術(shù)器械、物品準(zhǔn)備充分 頸清器械、血管吻合器械、神經(jīng)剝離子、7500型電刀、超聲刀、吸引器、橡膠帶若干（我院采用手套邊）4／0prolene縫線、8／0prolene縫線、止血紗布、頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管、沖洗針筒（我院把針頭換成靜脈留置針的軟管針）、人造血管、肝素鈉 低分子右旋糖酐等。

2.1.4 預(yù)防感染、保證手術(shù)物品消毒質(zhì)量 術(shù)前30min完成術(shù)前抗生素的輸注，確保人造血管、頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管包裝完好有效，消毒合格。

2.2 巡回護(hù)士配合

2.2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 接病人入室到麻醉實(shí)施前盡量與病人同在，用眼神、語言和行動(dòng)傳達(dá)自己的關(guān)愛之意，讓患者有安全感并取得信任。患者感到手術(shù)間內(nèi)有涼意時(shí)及時(shí)給予添加棉被，感到嘴唇干燥時(shí)給予濕棉簽濕潤，播放些舒緩的音樂漸漸讓病人進(jìn)入麻醉狀態(tài)，侵入性操作（如導(dǎo)尿、動(dòng)脈穿刺）盡量在麻醉后進(jìn)行，避免情緒、操作刺激影響血壓從而影響手術(shù)進(jìn)程。雙眼涂抹眼藥膏保護(hù)。

2.2.2 體位 上半身斜坡位20°，頭部后仰15°，我院采用患者兩肩墊軟枕，頭部墊頭圈，頸部不可騰空，面部偏向健側(cè)，充分暴露腫瘤側(cè)。擺放體位前準(zhǔn)備好大小軟枕和頭圈，約束帶固定好患者。

2.2.3 儀器設(shè)備的使用 保證高頻電刀的性能處于完好狀態(tài)，需要自體大隱靜脈移植作血管重建的手術(shù)者選用可2支電刀筆同時(shí)使用的高頻電刀，方便頸部組醫(yī)生和取大隱靜脈組醫(yī)生同時(shí)手術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，功率調(diào)試視病人個(gè)體差異掌握由小到大的原則。近年來結(jié)合超聲刀的應(yīng)用，選用focox超聲刀頭。

2.2.4 入路、出路管道的通暢 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，按從頭到腳的順序：鎖骨下靜脈穿刺輸液并可相對(duì)測(cè)中心靜脈壓、橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓波動(dòng)、保證尿路的通暢并及時(shí)觀察尿量、保證吸引器通暢。

2.2.5 行血管重建術(shù)及時(shí)輸注肝素鈉 低分子右旋糖酐輸注前做好皮試檢查核對(duì)。需大隱靜脈移植術(shù)的配置好0.05%～0.1%的肝素生理鹽水沖洗血管防止血凝。

2.3 器械護(hù)士配合

2.3.1 器械護(hù)士應(yīng)提前30min洗手上臺(tái)，整理物品及器械合理安排手術(shù)臺(tái)面，保持臺(tái)面的干凈整潔，密切關(guān)注手術(shù)步驟，準(zhǔn)確及時(shí)傳遞器械，預(yù)見性的做好器械及物品的準(zhǔn)備。

2.3.2 手術(shù)臺(tái)上對(duì)電刀、超聲刀的管理，此類手術(shù)靠近面部，為防止不慎造成不必要的燙傷和對(duì)醫(yī)護(hù)人員造成傷害，在主刀側(cè)用方巾折成一個(gè)布兜，兩角用布巾鉗固定，電刀或超聲刀暫不用或剛用完可將其刀頭插在布兜內(nèi)，取用方便，使用安全，臺(tái)面整潔。

2.3.3 單純瘤體切除手術(shù)沿白線外膜剝離瘤體。需備好神經(jīng)剝離子、“花生米球”，注意對(duì)舌下、迷走、交感神經(jīng)的保護(hù)，防止過度牽拉和切割損傷。

2.3.4 若腫瘤包裹頸外動(dòng)脈難以剝離需行瘤體、頸外動(dòng)脈切除手術(shù)需備好橡膠帶作牽拉，先切斷頸外動(dòng)脈遠(yuǎn)心端，游離頸內(nèi)靜脈，準(zhǔn)備好注射器、利多卡因?qū)︻i動(dòng)脈竇外膜實(shí)施浸潤麻醉，再切斷頸外動(dòng)脈近心端，斷端以4號(hào)絲線作結(jié)扎。

2.3.5 若腫瘤包繞頸內(nèi)動(dòng)脈或分叉粘連不能剝離需行瘤體與頸外動(dòng)脈及頸總動(dòng)脈分叉部或頸內(nèi)動(dòng)脈一并切除的手術(shù)配合做頸內(nèi)靜脈回流壓測(cè)定，利用12號(hào)針頭用無菌連接管連接動(dòng)脈壓力傳感器在麻醉機(jī)上測(cè)得頸內(nèi)動(dòng)脈回流壓。頸內(nèi)動(dòng)脈回流壓＞70mmHg，則結(jié)扎血管一般不會(huì)出現(xiàn)顱內(nèi)并發(fā)癥。術(shù)中測(cè)定頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端反流壓＜50mmHg[2]運(yùn)用頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管保證大腦血供，防止腦缺血。頸部血管手術(shù)中如中斷顱內(nèi)血供時(shí)間超過6min以上則可能發(fā)生腦梗塞，可致偏癱、失語、甚至腦疝死亡[3]。插入轉(zhuǎn)流管前，器械護(hù)士應(yīng)試驗(yàn)每個(gè)球囊的完整性，保證球囊內(nèi)氣體排盡，在推出轉(zhuǎn)流管前保證球囊內(nèi)氣體被抽盡，臨時(shí)使用的裝置使用前后注意檢查完整性防止遺留體內(nèi)。

2.3.6 需自體大隱靜脈的手術(shù)，取所需長度略長2cm切斷血管，在其近端結(jié)扎后留一長線頭以作標(biāo)志，以免混淆此段游離血管的上下端。用0.05%～0.1%的肝素生理鹽水由遠(yuǎn)端向管腔內(nèi)加壓沖洗，清除積血和凝血塊，最后將肝素生理鹽水留置管內(nèi)，再用血管夾鉗閉遠(yuǎn)心端放置安全處供下一步使用。血管移植：注意血管段不要倒置，用8／0prolene縫線將原來大隱靜脈的下端置鎖骨上，行端側(cè)吻合，吻合完畢后，放開心耳鉗，檢查吻合口，有否漏血，有輕微漏血用鹽水紗布?jí)浩碳纯桑瑹o效作修補(bǔ)。再用無損傷血管鉗在吻合口下方阻斷頸總動(dòng)脈，在腫瘤上方阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈，在腫瘤上緣和血管間切斷頸內(nèi)動(dòng)脈，將腫瘤連同頸動(dòng)脈分叉一起切除。大隱靜脈的上端置顱底端，行端端吻合，吻合好后，放開頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈之血管，使血流通暢，如吻合口處有輕微漏血可用鹽水紗布?jí)浩然蛐扪a(bǔ)。

3 體會(huì)

3.1 手術(shù)室護(hù)士應(yīng)熟悉頸動(dòng)脈體瘤的不同手術(shù)方式和手術(shù)步驟，做到心中有數(shù)、才可有條不紊的進(jìn)行手術(shù)配合。手術(shù)室護(hù)士預(yù)見性的提前準(zhǔn)備好器械和物品，與手術(shù)醫(yī)生配合默契，可有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)的并發(fā)癥，保障手術(shù)的成功。

3.2 督促術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，前兩種手術(shù)方式手術(shù)時(shí)間相對(duì)短些，后兩種手術(shù)方式手術(shù)時(shí)間較長，注意術(shù)中每隔3h抗生素的追加，往往術(shù)后感染也是導(dǎo)致血管重建手術(shù)失敗的原因，手術(shù)結(jié)束搬運(yùn)時(shí)注意頸部的固定和制動(dòng)。

[1]Shamblin WR，Remine WH，shep SG，et al.Carotid body tumor（chemodectoma）：clinicopathologic analysis of ninetycases[J].Am J Surg，1971，122（5）：732-735.

[2]曾國軍，趙紀(jì)春，馬玉奎，等.頸動(dòng)脈體瘤術(shù)中頸總－頸內(nèi)動(dòng)脈轉(zhuǎn)流及靜脈移植血管重建[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2009，23（7）：890-891.

[3]汪忠鎬，朱預(yù)，賴欽聲，等.頸動(dòng)脈的外科治療[J].中華外科雜志，1988，26（1）：6-9.