小兒小切口腎盂輸尿管離斷吻合術(shù)的手術(shù)配合

鄧琬瀾 夏元喜 李實英 肖湘文 滕思思

（湖南省兒童醫(yī)院麻醉手術(shù)室，湖南 長沙 410007）

小兒腎盂輸尿管連接部梗阻（uretero pelvic junction obstruction UPJO）是小兒腎積水的常見病因，應(yīng)及早手術(shù)解除梗阻，保護腎功能[1]。離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)在UPJO的手術(shù)治療中適應(yīng)證廣，遠期效果好，稱作治療UPJO的“金標準”[2]。但傳統(tǒng)的手術(shù)方式是取十一肋間或十二肋下平行肋緣為切口，長約8～10cm，這種大切口入徑行腎盂輸尿管離斷吻合術(shù)，手術(shù)時間長、損傷較大、術(shù)后臥床時間長、恢復(fù)慢。隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷開展，小切口入徑對腎盂輸尿管移行處狹窄患者行離斷式腎盂輸尿管離斷吻合術(shù)，和傳統(tǒng)的大切口入徑比較：切口小，美觀，明顯縮短手術(shù)時間、術(shù)中出血少，療效滿意。

現(xiàn)將手術(shù)配合報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2008年10月～2010年12月共為61例5歲以下UPJO患兒進行小切口入徑的腎盂輸尿管離斷吻合術(shù)，其中男37例，女24例，左側(cè)48例，右側(cè)12例，年齡23d～5歲，平均1.4歲，其中一歲以內(nèi)患兒占60%。B超檢查61例患兒均有不同程度的腎積水，其中重度22例，中度39例。手術(shù)過程順利，61例手術(shù)全部成功，手術(shù)時間平均 （38±12）min，無手術(shù)死亡病例，術(shù)中出血量＜10ml，術(shù)中無輸血，術(shù)后病情穩(wěn)定，術(shù)后平均住院（8.00±0.75）d，圍術(shù)期無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪5～18個月，腎盂輸尿管吻合口無狹窄，腎積水得到明顯改善。

1.2 手術(shù)方法 采用全麻加氣管內(nèi)插管麻醉，取患兒健側(cè)升腰橋側(cè)臥位，腰部墊高。取十二肋下平行肋緣的切口長約2～3cm，依次切開皮膚、皮下及腰部諸肌層。向內(nèi)推開側(cè)腹膜，剪開腎周筋膜及腎周脂肪，把患腎往腹側(cè)推，暴露擴張的腎盂，向下尋及輸尿管，將輸尿管提起，游離腎盂，將腎盂和輸尿管提出體表，于狹窄段的遠端1cm縫一針0號牽引線后，切除含狹窄段的輸尿管長約1.5cm，送病檢。向遠端插入硬膜外導(dǎo)管，探查輸尿管，在擬切除腎盂緣縫0號絲線做牽引線后，裁剪多余的腎盂，留置F4或F5的輸尿管支架管（D-J管），用6-0可吸收線連續(xù)縫合腎盂，在腎盂最低位預(yù)留周徑為2.0cm與輸尿管吻合的吻合口。腎周留置帶側(cè)孔的F20硅膠管在腋中線原切口下方2cm引出體外做引流，逐層縫合切緣。

2 護理

2.1 術(shù)前準備

2.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1d巡回護士到病區(qū)訪視患兒，查閱病歷，了解患兒病情，手術(shù)方式，手術(shù)部位以及特殊用藥。向患兒及家長做好解釋工作，交代家長做好患兒禁食禁飲、皮膚清潔、防止感冒著涼等注意事項。介紹此種手術(shù)方式的優(yōu)點損傷小、出血少、恢復(fù)快等，以減少其恐懼和緊張感，取得患兒及家長的信任和配合，保證手術(shù)順利進行。

2.1.2 手術(shù)間準備 術(shù)前30min開啟千級層流潔凈手術(shù)間設(shè)備，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度在24～26℃，床上加鋪恒溫毯并預(yù)熱，室內(nèi)濕度50%～60%。控制參觀人員的數(shù)量，播放歡快的兒童音樂，以減輕患兒的緊張情緒。

2.1.3 物品準備 常規(guī)檢查高頻電刀、中心吸引、電熱毯、輸液泵性能是否良好，同時準備好無菌手術(shù)包、薄剪刀1把、小直角鉗2把，顯微無齒鑷2把，精細針持1把，輸尿管支架管1根，一次性使用8號硅膠導(dǎo)尿管，硬膜外導(dǎo)管1根，10號、11號刀片，2-0、3-0號慕斯線，2-03-06-0可吸收吻合線，38 的7×17三角針、3／8的6×12圓針，T引流型管，一次性引流袋，2ml、5ml注射器1副，“花生米”（用作鈍性分離）1個，無菌無影燈手柄。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護士配合要點

2.2.1.1 嚴格執(zhí)行查對制度 與麻醉師和外科醫(yī)生按手術(shù)安全核查的要求對手術(shù)患兒進行查對，確定無誤后方能執(zhí)行下一步操作。

2.2.1.2 建立靜脈通道 首先必須建立有效的靜脈通道，并盡量選擇患兒頭部靜脈。因嬰幼兒整個身體小，鋪上無菌單后四肢已覆蓋，如選擇四肢靜脈不便于觀察。頭部靜脈的選擇應(yīng)與手術(shù)側(cè)一致，以免造成擺放體位后液體不暢或輸液部位腫脹等情況。

2.2.1.3 協(xié)助麻醉醫(yī)生實施麻醉 巡回護士協(xié)助麻醉醫(yī)生為患兒實施麻醉誘導(dǎo)，妥善固定好氣管導(dǎo)管，密切觀察患兒生命體征。

2.2.1.4 擺放體位 麻醉效果平穩(wěn)后，與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共同配合，將患兒取升腰橋健側(cè)臥位。首先要熟悉手術(shù)床的性能，將患兒的腰部對準手術(shù)床的腰橋部位，頭部用圓形咖哩體位墊墊起，將耳朵置于其內(nèi)，以免受壓；腋下墊一軟墊，以免損傷腋窩部的神經(jīng)血管；腰部墊一合適的長條形咖哩墊，再在患兒的身體兩側(cè)，咖哩墊下方各墊一沙袋，然后將小被單撫平塞至床墊下，將小兒負極片平整的貼在腿部，用一根約束帶固定髖部。

2.2.1.5 保持患兒體溫正常 因患兒年齡小，體溫易受外界環(huán)境的影響。體溫過低則麻醉程度易加深，使麻醉蘇醒延遲，增加術(shù)后肺部并發(fā)癥，故患兒麻醉手術(shù)期間均應(yīng)采取保溫措施，除術(shù)野外，身體其它部位不可暴露過多，應(yīng)注意包裹，1歲以內(nèi)的患兒常規(guī)使用輸液恒溫器，同時對患兒行體溫監(jiān)測，使體溫在正常范圍內(nèi)。

2.2.1.6 控制輸液的速度和量 根據(jù)年齡調(diào)節(jié)好輸液速度，使用輸液泵控制液體滴速，密切觀察患兒輸液部位的情況，防止腫脹、阻塞，并遵醫(yī)囑為其進行輸液，及時更換液體，確保靜脈通道通暢，維持循環(huán)穩(wěn)定，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

2.2.1.7 嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和查對制度 監(jiān)督手術(shù)臺上、下人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，與洗手護士共同清點器械、敷料、縫針等數(shù)目，并認真登記，防止異物遺留體腔。堅守崗位，不隨意離開手術(shù)間，密切觀察患兒生命體征、口唇顏色和手術(shù)進程，及時提供手術(shù)所需物品。根據(jù)手術(shù)的進程，及時調(diào)整腰橋的高度，以利于手術(shù)醫(yī)生的操作。做好應(yīng)急準備，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

2.2.1.8 手術(shù)結(jié)束后清潔患兒皮膚 協(xié)助手術(shù)醫(yī)生包扎切口，妥善固定引流管，防止搬運患兒過程中引流管的拖出。待患兒生命體征平穩(wěn)后，協(xié)助麻醉醫(yī)生拔出氣管導(dǎo)管后送回病房。

2.2.2 器械護士配合要點

2.2.2.1 術(shù)前準備 嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作及查對制度：了解患兒病情，掌握手術(shù)步驟、配合要點，確保手術(shù)所需物品、器械均在滅菌消毒有效期內(nèi)，且準備正確、齊全。提前10～15min洗手、準備用物，檢查器械性能是否良好適用，并擺放整齊，與巡回護士常規(guī)清點器械、敷料、縫針，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生鋪巾，連接高頻電刀和中心吸引管道，上好無菌無影燈手柄。

2.2.2.2 術(shù)中配合 10號刀片切皮，皮膚拉鉤拉開側(cè)腹膜，遞薄剪刀剪開腎周筋膜及腎周脂肪，遞“花生米”進一步剝離、游離出腎輸尿管。遞深部拉鉤、細長無齒鑷尋找輸尿管梗阻處，用直角鉗和一次性8號硅膠導(dǎo)尿管懸吊輸尿管，小彎鉗夾住一次性8號導(dǎo)尿管的兩尾端將輸尿管提出至體表，薄剪刀剪下狹窄梗阻段長約1.5cm的輸尿管，用濕鹽水紗布包裹，妥善保存，術(shù)后送病檢。薄剪刀裁剪多余的腎盂，然后留置F4或F5的輸尿管支架管（D-J管），用精細持針器夾6-0可吸收線連續(xù)縫合腎盂與輸尿管的吻合口，腎周留置帶側(cè)孔的F20硅膠管，11號刀片在腋中線原切口下方2cm引出體外做引流，遞3／8的7×17三角針2-0慕斯線固定T型管，接上一次性引流袋。與巡回護士清點用物，無誤后逐層用可吸收線美容縫合切口。

2.2.2.3 術(shù)后護理 將剪下的狹窄段輸尿管標本放于標本袋中，登記并用甲醛固定送病檢。對照器械卡核對器械無誤后將器械關(guān)節(jié)打開放于器械盒內(nèi)，在器械表面上噴灑酶劑消毒液，蓋好器械盒送供應(yīng)室清洗消毒滅菌。

[1]郭宏騫，甘衛(wèi)東，李笑弓，等.后腹腔鏡下行離斷性腎盂成形術(shù)治療小兒腎盂輸尿管連接部梗阻[J].中華外科雜志，2006，44（14）：960-962 .

[2]O’Reilly PH，Brooman PJ，Mak S，et al.The long term results of Anderson Hynespyeloplast[J].BJUInt，2001，87（4）：287-289.