腹腔鏡腹部切口疝修補術患者的圍手術期護理

盧容

（復旦大學附屬華山醫院，上海 200040）

切口疝是外科常見病，其發病率高達3%～20%，不同文獻報道有所不同。而切口感染后其發生率更高，可達到40%[1]。自1993年 LeBlanc[2]將腹腔鏡技術用于切口疝治療至今，該術式已顯示了其明顯優勢。目前，腹腔鏡切口疝修補術已成為治療切口疝的首選術式[3]。我院2007年3月～2010

年6月累計進行了173例擇期腹腔鏡切口疝修補術，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年3月～2010年6月累計有173例切口疝患者在我院進行了擇期腹腔鏡切口疝修補術，其中男性64例，女性109例。平均年齡（67.7±11.6）歲，體 重 指 數 （BMI）平 均 （24.5±3.6）kg／m2（17.6～36.6）。根據解剖位置的不同，可分為上腹部切口疝33例，下腹部切口疝92例，麥氏切口疝20例，肋緣下切口疝8例，其它解剖部位切口疝20例。疝環長徑平均為（9.4±4.9）cm（3～25cm）。

1.2 手術方法 患者氣管插管全麻，取平臥位，根據切口疝位置的不同放置腹腔鏡器械。第一個Trocar位置選擇在距原切口3～5cm以外的腋前線與腋中線之間，在直視下植入第一個Trocar，氣腹壓力設定為12mmHg。在腹腔鏡監視下放置另外兩個5mm Trocar。以單極電凝剪或超聲刀游離腹腔粘連，如果粘連致密分離困難，及時中轉開腹。

分離粘連后仔細探查腹腔。用自制軟尺在腹腔內測量疝環長徑及橫徑，以選擇合適大小的補片（補片應超過疝環邊緣至少3cm）。本組患者先后應用了Composix E／X（巴德）和PROCEED（強生）兩種補片的多個型號。補片以螺旋釘釘合于腹壁，在靠近補片邊緣和疝環邊緣釘合兩圈，釘距1～1.5cm。巨大切口疝患者同時用2-0Prolene縫線行多點全層懸吊固定。

1.3 結果 術中2例（1.2%）患者因為腹腔粘連嚴重，不能在腹腔鏡下完成分離，中轉開腹手術，于腹膜前放置聚丙烯補片，其他171例（98.8%）患者均在腹腔鏡下完成手術。平均手術時間為（65±28）min（20～145min）；術中僅有少量出血，無大出血病例；術中腸管漿膜層損傷3例（1.7%），均在腹腔鏡下行漿肌層縫合；術中無其它并發癥發生。術后平均住院天數為（3.6±1.3）d（1～12d），術后平均隨訪27個月（12～60個月）。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 入院評估 患者入院后詳細詢問病史，結合輔助檢查，評估患者心、肝、肺、腎等重要臟器的功能。了解患者是否存在慢性咳嗽、便秘、前列腺肥大、肝硬化腹水等致腹壓增加的因素，是否存在糖尿病、高血壓、心臟病等與手術相關的危險因素。

2.1.2 治療原發病 控制慢性咳嗽或哮喘，保持呼吸道通暢，減少術后肺部并發癥。咳嗽、痰多者，應遵醫囑予以抗感染治療、超聲霧化吸入，以促進痰液排出，控制吸呼道感染。吸煙者，勸其戒煙。腹腔鏡手術病人的術前心肺功能準備很重要，需積極處理病人伴有的全身疾病。術中氣腹及術后疝內容物回納腹腔，有可能造成腹腔內壓力增高、橫膈抬高而加重心肺負擔，甚至發生呼吸功能衰竭。

2.1.3 術前準備 糖尿病患者術前控制血糖，使空腹血糖≤7mmolL 術前1d給予術區皮膚準備，切勿剃破皮膚，避免術后切口感染。術前常規給予腸道準備，聚乙二醇電解質溶液的電解質成分與腸液相似，可以有效減少大量腹瀉引起的電解質紊亂，是腸道準備的首選藥物。對于腸道準備不理想的患者，可在術前晚及術晨給予清潔灌腸1次，可以減少術后腹脹，有利于術后切口愈合，降低腹壁切口疝復發。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 患者生命體征平穩后，可取低坡臥位，膝下墊一軟枕，使髖關節微屈，以使腹壁松弛，降低腹部張力，這樣有利于切口愈合，并能減輕切口疼痛。鼓勵患者早期下床活動，從而促進腸蠕動以及心肺功能恢復[4]。術后密切觀察切口滲血、滲液情況，保持敷料清潔、干燥。患者術后暫禁飲食，待腸道功能恢復后進流質飲食，再逐漸過渡為半流質、普食。

2.2.2 呼吸道管理 由于切口疝術后腹腔容積相對減少，可能會導致術后呼吸功能不全，這在巨大切口疝患者中尤其應該注意。呼吸道不暢又增加了呼吸功能不全的發生概率，因此，術后呼吸道管理特別重要。本組患者術后常規給予超聲霧化吸入，并給予化痰藥物，有效減少了痰液堵塞所造成的呼吸困難，另外，術后所有患者均進行了相關宣教，告知患者術后應盡早在床上進行翻身、拍背，避免出現墜積性肺炎。本組有2例患者術后出現了呼吸功能不全，患者均為巨大切口疝，疝環長徑分別達到了16cm和22cm，其中1例患者體型肥胖，BMI達到了32.4kg／m2，患者經無創呼吸機支持后逐步好轉，并順利出院。

2.2.3 術后疼痛的處理 手術區域腹部疼痛是切口疝術后常見的并發癥。疼痛可能是因為術后早期腹壁組織尚未與補片長合，腹腔張力高度集中于縫合點以及釘合點[5]。巨大切口疝腹部受力較中小切口疝大，導致術后疼痛重、持續時間長，因此，除給予鎮痛治療外，還強調腹帶包扎。另外螺旋釘或縫線刺激神經也能導致持久疼痛。而術后疼痛又會使患者的腹式呼吸減弱，不利于咳痰，這有可能會導致呼吸功能不全，因此術后應及時對患者的疼痛進行評估，并與醫生溝通，給予徹底止痛。雖然術區腹壁疼痛發生率較高，但多能在術后1月左右自行好轉。頑固性疼痛是指持續6～8周以上的疼痛，但其發生率僅1%～2%[6]。術后及時與患者進行溝通，可有效消除其顧慮，有利于術后恢復。

2.2.4 防止腹壓增加 術后腹壓增加可能會導致手術失敗，切口疝復發，因此，術后應繼續使用腹帶加壓包扎。腹帶加壓包扎還可以減輕術后疼痛，同時起到壓迫疝囊的作用，降低血腫的發生率。術后保持大小便通暢是控制腹壓的有效手段，指導患者多食潤腸及富含纖維素的食物。對術前便秘的患者，術后繼續行通便治療，并指導其早期活動，促進腸蠕動恢復。合并前列腺增生的患者延長導尿管留置時間并早期進行間隙夾管，可以有效減少術后尿潴留的發生率，也可以有效控制術后腹壓增高。

2.2.5 出院指導 囑患者出院后繼續應用腹帶2～3個月。術后6個月內為結締組織愈合期，故指導患者在此期內不要進行體育活動和重體力勞動。對原發疾病要進行積極治療；糖尿病患者應嚴格控制血糖；便秘者應采用食療或藥物保持大便通暢；對排尿困難者進行病因治療；對慢性支氣管炎者控制炎癥，預防感染。要預防和治療一切可能會引起腹內壓增高的因素，防止切口疝復發。指導患者觀察手術切口愈合情況，如發現切口下方皮膚隆起，懷疑有發生血腫的可能，應及時就診。并告知患者應根據醫生給予的隨訪計劃進行隨訪。

3 小結

術前系統全面的護理，可以使患者以最佳的狀態進行手術，減少手術并發癥，特別是術前進行腹帶加壓包扎，可以有效減少術后呼吸功能不全的發生率。而術后積極的呼吸道管理，以及有效、徹底的止痛，也是治療成功的關鍵。

[1]Heniford BT，Park A，Ramshaw BJ，et al.Laparoscopic ventral and incisional hernia repair in 407patients[J].J Am CoIl Surg，2000，190（6）：645-650.

[2]LeBlanc KA，Booth W V.Laparoscopic repair of incisional abdominal hernias using expanded polytetra fluoroe thy lene：preliminary findings[J].Surg Laparosc Endosc，1993，3（1）：39-41.

[3]Engledow AH，Sengupta N，Akhras F，et al.Day case laparoscopic incisional hernia repair is feasible，acceptable，and cost effective[J].Surg Endosc，2007，21（1）：84-86.

[4]潘景艷.腹部巨大切口疝行腹膜內置網修補術的護理[J].實用臨床醫用雜志，2006，2（3）：43-45.

[5]姚琪遠.腹腔鏡疝修補手術常見的并發癥及處理[J].中國實用外科雜志，2007，27（9）：708-710.

[6]Vermeulen J，Alwayn I，Stassen LP.Prolonged abdominal wall pain caused by transfascial sutures used in the laparoscopic repair of incisional hernia[J].Surg Endosc，2003，17（9）：1497-1500.