高齡患者一期雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

賈曼 呂暢 金麗雅

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科，浙江 溫州325000）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為重建髖關(guān)節(jié)功能的成功手術(shù)方法，而隨著關(guān)節(jié)外科技術(shù)的發(fā)展，越來越多的采取一期雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療同時(shí)罹患雙側(cè)髖關(guān)節(jié)疾患的患者，能縮短治療時(shí)間及減少住院費(fèi)用。然而，由于手術(shù)創(chuàng)傷和時(shí)間的增加、術(shù)后肢體活動(dòng)的減少，在術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理、預(yù)防褥瘡、預(yù)防人工關(guān)節(jié)脫位以及預(yù)防深靜脈栓塞等方面增加了護(hù)理難度。特別在高齡患者，各系統(tǒng)臟器功能衰退，常伴有內(nèi)科疾病，手術(shù)耐受性差，術(shù)后并發(fā)癥多，護(hù)理難度更大，現(xiàn)將我科2006年1月～2010年4月一期行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理，報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組行一期雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者24例，男16例，女8例；年齡65～76歲，平均68.2歲。術(shù)前診斷：股骨頭缺血性壞死9例，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良1例，髖骨關(guān)節(jié)炎8例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例，強(qiáng)直性脊柱炎5例。住院時(shí)間10～42d，平均21d；其中入院后術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間3～7d，平均4.5d。手術(shù)入路均采用后側(cè)入路。22例采用混合型髖關(guān)節(jié)假體，12例采用生物型髖關(guān)節(jié)假體。術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛、抗凝治療。出院后早期隨訪2個(gè)月，無一例出現(xiàn)褥瘡、切口感染、關(guān)節(jié)脫位及有癥狀的下肢深靜脈栓塞。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 全面了解各系統(tǒng)功能狀況 術(shù)前化驗(yàn)檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、出血時(shí)間、凝血時(shí)間、肝功能、腎功能、血糖、血脂；同時(shí)檢測(cè)血沉和C反應(yīng)蛋白，排除活動(dòng)性感染可能；及時(shí)糾正貧血，控制血糖穩(wěn)定于7mmol／L以下，血壓控制在150～165／85～90mmHg；常規(guī)檢查胸片、心電圖、心臟B超和肺功能。了解藥物過敏史和用藥史，術(shù)前1周停用阿司匹林和含有利舍平的降壓藥，以減少術(shù)中出血。對(duì)長期服用激素類藥物者需停用3個(gè)月后在考慮手術(shù)。術(shù)前做好抗生素皮試，準(zhǔn)備好抗生素，于手術(shù)當(dāng)天帶入手術(shù)室，于術(shù)前30min使用。

2.1.2 術(shù)前訓(xùn)練 一般性術(shù)前訓(xùn)練包括術(shù)前3d開始臥床大小便和平臥位進(jìn)食；術(shù)后體位的適應(yīng)性訓(xùn)練：仰臥位時(shí)于兩腿之間置三角軟枕，雙下肢保持外展中立位，側(cè)臥位時(shí)兩腿之間放置軟枕；術(shù)后功能鍛煉訓(xùn)練：足踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)、下肢內(nèi)收外展活動(dòng)、直腿抬高活動(dòng)等，抬臀練習(xí)，自我起坐活動(dòng)，有利于術(shù)后更快地進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察

2.2.1.1 密切觀察生命體征 術(shù)后常規(guī)心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，觀察脈搏、呼吸、血壓變化；手術(shù)當(dāng)天檢測(cè)血常規(guī)、電解質(zhì)，及時(shí)糾正貧血和電解質(zhì)失衡；術(shù)后第2天檢測(cè)血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能；糖尿病患者術(shù)后即檢測(cè)24h血糖譜，并報(bào)告醫(yī)生及時(shí)調(diào)整用藥。

2.2.1.2 精神狀態(tài)情況 高齡患者常有腦萎縮，對(duì)醫(yī)院的環(huán)境感到生疏、恐懼，影響睡眠，易發(fā)生譫妄現(xiàn)象，表現(xiàn)為多種精神癥狀和各種異常行為，如定向力障礙、記憶障礙、對(duì)周圍事物理解判斷障礙、思維混亂。如出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)通知家屬，做好安慰工作，順著患者的意愿行事，服用再普樂等治療。

2.2.1.3 切口及肢體情況 注意觀察切口有無滲血、切口引流管是否通暢，注意引流液的量、性質(zhì)，經(jīng)常擠壓引流管，保證引流通暢。妥善固定引流管，防止脫落。術(shù)后24～72h內(nèi)，如引流量＜50ml／d可考慮拔管。注意觀察雙下肢腫脹情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.2.2 體位護(hù)理 術(shù)后平臥位時(shí)保持雙下肢外展中立位，兩腿之間放置三角軟枕，允許適當(dāng)外旋，防止內(nèi)收內(nèi)旋。術(shù)后即可進(jìn)行側(cè)臥翻身，1周內(nèi)側(cè)臥角度不超過45°，翻身需2人協(xié)助進(jìn)行：1人于病人側(cè)方扶病人肩背部、腰部，另1人站在床尾輕拉上方肢體使其保持伸直中立位，動(dòng)作協(xié)調(diào)一致將病人稍稍側(cè)向一側(cè)，并于兩腿之間墊枕，于背部、臀部放置墊枕，使病人舒適。術(shù)后3～4d，可由半坐位漸進(jìn)到90°坐位，但防止超過90°。術(shù)后1周，在病人可忍耐的情況下，進(jìn)行90°翻身側(cè)臥，注意在翻身過程中防止髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋或后伸外旋，否則易造成人工關(guān)節(jié)脫位。

2.2.3 疼痛護(hù)理 術(shù)后鎮(zhèn)痛依據(jù)超前鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛的原則[1]，即在疼痛發(fā)生之前開始用藥，并多種鎮(zhèn)痛方式聯(lián)合應(yīng)用達(dá)到有效鎮(zhèn)痛。通過深呼吸、音樂、聊天等形式分散其注意力，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后往往疼痛劇烈，術(shù)后即指導(dǎo)病人及家屬使用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵（PCA），術(shù)后3d內(nèi)加用阿片類鎮(zhèn)痛藥，3d后改用口服鎮(zhèn)痛藥如塞來昔布等，注意有心血管基礎(chǔ)疾病的高齡患者要加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，防止出現(xiàn)藥物并發(fā)癥。

2.2.4 預(yù)防靜脈栓塞護(hù)理 術(shù)后深靜脈栓塞形成的預(yù)防措施包括基礎(chǔ)預(yù)防、機(jī)械預(yù)防以及藥物預(yù)防等三方面[2]。本組患者基礎(chǔ)預(yù)防措施有：術(shù)后當(dāng)天增加補(bǔ)液量，至2 000ml左右，鼓勵(lì)飲水，稀釋血液，防止脫水；術(shù)后立即被動(dòng)做踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，從小腿到大腿肌肉按摩，麻醉期過后鼓勵(lì)主動(dòng)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)以及下肢肌肉等長收縮活動(dòng)。本組有7例術(shù)后使用彈力襪。所有患者術(shù)后常規(guī)使用抗凝藥，術(shù)后12～24h開始皮下注射低分子肝素全劑量，每日一次，持續(xù)10～14d。2010年后改用術(shù)后6～10h口服利伐沙班片10mg，而后每日10mg，持續(xù)4～5周。口服藥物每24h定時(shí)執(zhí)行，護(hù)理必須做到病床邊看到病人服下。

2.2.5 術(shù)后康復(fù)護(hù)理 術(shù)后返回病房即開始康復(fù)鍛煉，麻醉期內(nèi)進(jìn)行被動(dòng)的足踝活動(dòng)和肌肉按摩；麻醉期過后鼓勵(lì)主動(dòng)足踝活動(dòng)以及下肢肌肉等長收縮。術(shù)后第1天指導(dǎo)病人進(jìn)行提臀、抬臀、股四頭肌以及上肢肌力的功能鍛煉：術(shù)后第3天可于床邊取屈髖屈膝坐位，并進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，平臥位時(shí)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)以及直腿抬高活動(dòng)；根據(jù)病人體質(zhì)情況于術(shù)后1周內(nèi)開始站立以及扶助步器行走鍛煉。鍛煉的時(shí)間及強(qiáng)度以病人感到不勞累、不影響休息為前提。鍛煉期間予以適度鎮(zhèn)痛，使病人在能忍耐疼痛的狀況下進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

3 討論

本組患者平均年齡68.2歲，多伴有高血壓、腦血管疾病和糖尿病等疾患，而一期同時(shí)行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)間長，手術(shù)創(chuàng)傷巨大，尤其同時(shí)兩側(cè)切口引流，術(shù)后出血量大，術(shù)后血壓波動(dòng)大，易造成術(shù)后貧血。Parvizi等[3]比較了雙側(cè)和單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，發(fā)現(xiàn)二者術(shù)后并發(fā)癥主要差別在雙側(cè)手術(shù)后出血量多，需要更多的自體或異體輸血。其次，由于同時(shí)雙側(cè)手術(shù)，患者翻身困難，體位護(hù)理難度大，而且由于術(shù)后疼痛程度較單側(cè)手術(shù)嚴(yán)重，翻身時(shí)總要壓迫一側(cè)切口，病人常不愿配合翻身，不僅增加肺部感染和褥瘡的風(fēng)險(xiǎn)，也增加了深靜脈栓塞形成的風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉增加難度。再者，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)改變了髖關(guān)節(jié)原來的生理結(jié)構(gòu)，關(guān)節(jié)周圍軟組織有一定程度的損傷，人工關(guān)節(jié)的股骨頭較小，髖臼較淺，這些因素造成人工關(guān)節(jié)易于脫位[4]。而對(duì)于一期雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換，病人相對(duì)臥床時(shí)間長、康復(fù)訓(xùn)練慢，關(guān)節(jié)周圍軟組織的張力恢復(fù)慢，肢體肌力恢復(fù)延遲，在翻身過程中髖關(guān)節(jié)后伸外旋時(shí)更易發(fā)生脫位。一期雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)時(shí)間長，術(shù)后活動(dòng)能力的恢復(fù)較遲，術(shù)后深靜脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)更高，各種抗凝措施應(yīng)于術(shù)后最早時(shí)間開始，并持續(xù)積極地進(jìn)行，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]胡玲，謝書林，硬膜外超前鎮(zhèn)痛在全髖置換手術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2007，24（9）：1538-1540

[2]Segal JB，Streiff MB，Hofmann LV，et al.Management of venous thromboembolism：a systematic review for a practice guideline[J].Ann Intern Med，2007，146（3）：211-222.

[3]Parvizi J，Pour AE，Peak EL，et al.One-stage bilateral total hip arthroplasty compared with unilateral total hip arthroplasty：aprospective study[J].J Arthroplasty.2006，21（6Suppl 2）：26-31.

[4]宋金蘭，高小雁.實(shí)用骨科護(hù)理及技術(shù)[M].北京：科學(xué)出版社，2008：508-519.