慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者經(jīng)鼻氣管插管機(jī)械通氣結(jié)合每日喚醒的護(hù)理

史亮亮，朱 萍，劉忠梅，盧桂芳，吳凌康

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310005）

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（chronic obstructive pulmonary disease in acute exacerbation stage，AECOPD）是慢性阻塞性肺疾病的急性發(fā)作階段，治療上以抗感染、擴(kuò)張支氣管、氧療為主，嚴(yán)重者予氣管插管機(jī)械通氣治療。機(jī)械通氣患者常采取鎮(zhèn)靜劑持續(xù)鎮(zhèn)靜，降低代謝和氧耗，減輕強(qiáng)烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復(fù)贏得時(shí)間［1，2］，但長(zhǎng)期大劑量使用鎮(zhèn)靜劑，可產(chǎn)生藥物依賴性和戒斷癥狀［3］，由于藥物蓄積和藥效延長(zhǎng)，會(huì)推遲患者蘇醒時(shí)間。因此，Kress等［4］于2000年提出了每日喚醒的概念。經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣的患者易躁動(dòng)不安，存在喚醒時(shí)間短、口腔護(hù)理工作量大等問(wèn)題。2010年1月至12月，本院ICU對(duì)30例預(yù)期留置氣管導(dǎo)管時(shí)間較長(zhǎng)的AECOPD患者實(shí)施經(jīng)鼻氣管插管機(jī)械通氣結(jié)合每日喚醒干預(yù)，取得較好治療效果。現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組30例，其中男18例、女12例；年齡55～86歲，平均年齡（66.3±15）歲；患者入院時(shí)意識(shí)模糊，入院24h內(nèi)實(shí)驗(yàn)室檢查：C反應(yīng)蛋白（CRP）（86.2±15.2）mg／L，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）（18.4±5.6）×109／L，血?dú)夥治鲲@示氧分壓（PO2）（50.1±10.5）mmHg、二氧化碳分壓（PCO2）（63.3±22.5）mmHg，符合AECOPD伴發(fā)2型呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 予抗感染、擴(kuò)張支氣管、化痰治療，病情符合有創(chuàng)機(jī)械通氣應(yīng)用指征［1］行機(jī)械通氣，使用咪唑安定靜脈泵鎮(zhèn)靜。治療2周后，CRP（12.2±5.2）mg／L、WBC（6.3±2.5）×109／L、PO2（98.5±10.4）mmHg、PCO2（32.5±9.5）mmHg；2周內(nèi)成功拔除氣管插管26例（86.7%），4例患者經(jīng)鼻氣管插管機(jī)械通氣第14天仍不能拔管撤機(jī)，行氣管切開繼續(xù)機(jī)械通氣治療。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 患者因病情危重、實(shí)施經(jīng)鼻氣管插管機(jī)械通氣，加之語(yǔ)言交流障礙，常有恐懼、焦慮等負(fù)性情緒。在患者清醒期間告知機(jī)械通氣治療的重要性，說(shuō)明語(yǔ)言交流障礙是暫時(shí)的，指導(dǎo)患者用寫字板、卡片、手勢(shì)進(jìn)行交流，緩解其恐懼與焦慮心理，積極配合治療。

2.2 病情觀察 密切觀察患者的生命體征；行脈搏指示持續(xù)心排量監(jiān)測(cè)（PICCO）指導(dǎo)容量管理，觀察持續(xù)心排量、每搏變異率、全身血管阻力指數(shù)等指標(biāo)；按醫(yī)囑送檢痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素；每日抽血查電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)、CRP等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，以及時(shí)掌握病情變化情況。

2.3 機(jī)械通氣護(hù)理 有創(chuàng)機(jī)械通氣需要建立人工氣道（氣管插管或氣管切開），經(jīng)鼻氣管插管能保留較長(zhǎng)時(shí)間，降低氣管切開率，對(duì)反復(fù)發(fā)生嚴(yán)重呼吸衰竭需要反復(fù)多次行有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者十分有利［6］。

2.3.1 經(jīng)鼻氣管插管機(jī)械通氣配合 插管前檢查呼吸機(jī)設(shè)備，連接呼吸機(jī)管路并檢查管路是否漏氣，根據(jù)患者病情調(diào)節(jié)通氣模式及參數(shù)，向濕化罐內(nèi)注入無(wú)菌蒸餾水，調(diào)節(jié)濕化器溫度32～34°C；協(xié)助醫(yī)生行經(jīng)鼻氣管插管，插管后及時(shí)床邊攝胸片，確認(rèn)導(dǎo)管在隆突上1～2cm。

2.3.2 一般護(hù)理 妥善固定導(dǎo)管，記錄導(dǎo)管外露長(zhǎng)度，測(cè)量外鼻孔至導(dǎo)管外口的距離，一般外露3～4cm，每班觀察導(dǎo)管固定情況及外露長(zhǎng)度并交班；及時(shí)吸痰，吸痰前調(diào)節(jié)呼吸機(jī)給氧濃度至100%，給患者吸氧1min，提高患者血氧飽和度，避免吸痰時(shí)發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥，吸痰管外徑要小于氣管插管內(nèi)徑的1／2，注意吸痰管插入是否順利，遇有阻力時(shí)分析原因，不得粗暴操作，行旋轉(zhuǎn)吸痰，動(dòng)作輕快，每次吸痰時(shí)間＜15s，吸引負(fù)壓不超過(guò)-6.67kPa，以免損傷氣道黏膜，吸痰時(shí)注意無(wú)菌操作。本組患者機(jī)械通氣期間氣管導(dǎo)管均固定良好。

2.3.3 撤機(jī)評(píng)估及護(hù)理 撤機(jī)條件參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)2007年制定的有創(chuàng)正壓通氣撤離標(biāo)準(zhǔn)［7］，觀察患者意識(shí)、自主呼吸能力、通氣及氧合功能、血流動(dòng)力學(xué)等。當(dāng)滿足撤機(jī)條件后，逐漸降低部分通氣支持模式的支持力度，增加患者自主呼吸成分，直至過(guò)渡到完全自主呼吸，部分支持通氣模式采用SIMV＋PSV，撤機(jī)時(shí)逐漸降低SIMV的指令頻率，當(dāng)調(diào)至2～4次／min后不再下調(diào)，然后再降低壓力支持水平，至能克服氣管插管阻力的壓力水平（5～7cmH2O），穩(wěn)定4～6h后拔管撤機(jī)。撤機(jī)過(guò)渡期內(nèi)，在患者病情穩(wěn)定、睡眠充足的情況下，指導(dǎo)患者行呼吸肌功能鍛煉，教會(huì)患者腹式呼吸、縮唇呼吸、深大呼吸等呼吸方式。本組26例患者機(jī)械通氣3～14d成功撤機(jī)拔管，4例患者在機(jī)械通氣第14天仍不能撤機(jī)，當(dāng)天予氣管切開繼續(xù)機(jī)械通氣治療。

2.4 喚醒護(hù)理

2.4.1 每日喚醒 鎮(zhèn)靜治療24h后實(shí)施每日喚醒，在上午8∶00～10∶00進(jìn)行，每天1次。先中斷或漸減鎮(zhèn)靜藥物給藥速度，每15min鎮(zhèn)靜評(píng)分1次，直至患者能正確回答至少3～4個(gè)簡(jiǎn)單問(wèn)題或表現(xiàn)出不適、躁動(dòng)，對(duì)于無(wú)法達(dá)到完全清醒的患者，只要其生命體征有明顯變化如血壓升高、脈搏加快、不自主運(yùn)動(dòng)增加，即達(dá)到喚醒目的［6］。每日喚醒狀態(tài)持續(xù)2h，然后繼續(xù)鎮(zhèn)靜（喚醒期間出現(xiàn)躁動(dòng)不適則停止喚醒繼續(xù)鎮(zhèn)靜），每15min評(píng)估鎮(zhèn)靜程度，直至達(dá)鎮(zhèn)靜目標(biāo)（Ramsay評(píng)分3～4級(jí)）。本組30例患者經(jīng)鼻氣管插管機(jī)械通氣并使用咪唑安定靜脈泵鎮(zhèn)靜，按上述方法實(shí)施每日喚醒，每日喚醒時(shí)間55～120min。

2.4.2 喚醒期間安全護(hù)理 患者喚醒期間，由于焦慮、躁動(dòng)、醫(yī)學(xué)知識(shí)欠缺、不能配合等原因，可出現(xiàn)意外拔管、人機(jī)對(duì)抗。定時(shí)巡視，嚴(yán)密觀察，調(diào)整患者體位，及時(shí)整理相關(guān)管道走向以保證喚醒期間的護(hù)理安全。本組30例患者在喚醒期間均未發(fā)生意外拔管、計(jì)劃外脫機(jī)等護(hù)理安全事故。

3 小 結(jié)

對(duì)預(yù)期留置氣管導(dǎo)管時(shí)間較長(zhǎng)并具有機(jī)械通氣指征的AECOPD患者，實(shí)施經(jīng)鼻氣管插管機(jī)械通氣，期間做好患者心理護(hù)理，密切觀察病情，做好導(dǎo)管維護(hù)及撤機(jī)評(píng)估，加強(qiáng)每日喚醒期間的護(hù)理，以提高疾病治療效果及患者生活質(zhì)量。

［1］Jacobi J，F(xiàn)rasrt GL，Dursin DB，et al.Chinical praclice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult［J］.Crit Care Med，2002，30（1）：119-141.

［2］黃昉芳，衛(wèi)建華.老年機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜治療時(shí)不良反應(yīng)的原因分析和護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2007，6（8）：515-516.

［3］王藝萍，康焰.每日喚醒在ICU鎮(zhèn)靜中的價(jià)值［J］.華西醫(yī)學(xué)，2007，22（3）：616.

［4］Kress JP，Pohlman As，Connor MF，et a1.Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation［J］.N Englj Med，2000，342（20）：1471-1477.

［5］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（1）：8-17.

［6］俞森洋.有創(chuàng)機(jī)械通氣患者人工氣道的選擇：經(jīng)鼻還是經(jīng)口插管？是否要早做氣管切開？［J］.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2009，8（1）：3-5.

［7］中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機(jī)械通氣指南［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2007，16（4）：350-357.