不同體位對心功能不全患者中心靜脈壓監(jiān)測的影響

陳仙芳，陳偉萍，鄭貞蒼

（臺州恩澤醫(yī)療中心路橋醫(yī)院，浙江臺州318050）

中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）是常用的血流動力學監(jiān)測指標之一，影響CVP測定值的因素有體位、導管、胸腔內(nèi)壓等［1］，其中體位是較重要的因素之一，文獻報道［2］平臥位時CVP較半臥位時高。為了減少誤差，臨床測CVP時盡量將患者處于平臥位，使心臟與床、地面保持平行［3］。由于心功能不全患者大多不能耐受長時間平臥位，為了解心功能不全患者平臥位與半臥位時對CVP監(jiān)測值的影響，2009年3月至2010年3月，本院ICU對27例心功能不全患者行不同體位CVP監(jiān)測并進行比較，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 入選標準：心功能Ⅲ～Ⅳ級患者，病情穩(wěn)定，知情同意配合本研究；用同一公司生產(chǎn)的7F雙腔靜脈導管行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，遠端管腔與測壓通路相連，另一腔為輸液通路；使用同一型號一次性壓力傳感器、多功能監(jiān)護儀行CVP監(jiān)測；血管活性藥物應用僅限于小劑量多巴胺、硝酸甘油、硝普鈉等［4］。符合入組標準患者27例，男18例，女9例；年齡52～96歲，平均年齡（73.30±11.35）歲；心功能Ⅲ級12例、Ⅳ級15例；高血壓合并冠心病6例，風濕性心臟病6例，肺源性心臟病6例，瓣膜病2例，心臟驟停4例，急性心肌梗死3例；輸注小劑量血管活性藥物22例。

1.2 CVP監(jiān)測方法 將一次性壓力傳感器與多功能監(jiān)護儀相接，用肝素鹽水沖洗測壓管后一端與壓力傳感器連接、另一端與中心靜脈導管連接［4］；將壓力傳感器置于第4肋間與腋中線交點（右心房水平），為測壓零點［5］；安置患者平臥位或半臥位后1～2min讀取監(jiān)護儀上CVP數(shù)值。分別在10∶00～11∶00、15∶00～16∶00、20∶00～21∶00先將患者置平臥位測量CVP，然后抬高患者頭和軀體45°測量CVP，每一時間段測3次，每次體位改變后均將壓力傳感器調(diào)零后再測定，由同一人完成。

1.3 評價方法 觀察不同體位CVP監(jiān)測結(jié)果；將體位變化時CVP監(jiān)測值無變化者（包括變化無臨床意義）與數(shù)據(jù)變化有臨床意義者分別設為兩組，與心功能分級、射血分數(shù)、應用血管活性藥物進行分析。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件對兩種體位的CVP監(jiān)測值進行配對t檢驗，計數(shù)資料比較采用x2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 不同體位CVP監(jiān)測值比較 見表1。

表1 27例不同體位CVP監(jiān)測值比較（±s，cmH20）

表1 27例不同體位CVP監(jiān)測值比較（±s，cmH20）

21∶00平臥位體 位 10∶00～11∶00 15∶00～16∶00 20∶00～7.07±3.05 7.68±2.99 7.50±2.90半臥位 7.50±3.23 7.43±2.97 7.05±3.08 t值 -0.36 0.31 0.69 490 P 值 0.721 0.755 0.

2.2 CVP變化與心功能分級和射血分數(shù)及應用血管活性藥物的關系 見表2。

表2 CVP變化與心功能分級和射血分數(shù)及應用血管活性藥物的關系

3 討 論

3.1 心功能不全患者體位改變對監(jiān)測CVP影響本組資料顯示，心功能不全患者在不同體位、不同時間段測得的CVP值總體比較無統(tǒng)計學意義。分析原因：體位改變后測量CVP時重新調(diào)整測壓零點，減少了因體位改變引起的零點定位誤差對CVP的影響［6］；當患者從平臥位改為半臥位時，回心血量相對減少，機體通過Farnk-Starling機制和神經(jīng)體液機制代償，使回心血量增多，增強心肌收縮力，心排血量增加，心室舒張末壓力增高，心房壓、靜脈壓升高［7］，CVP值相應升高；心臟本身病變可引起CVP的不同變化，但有相當一部分心功能不全患者為左心室射血分數(shù)正常的心力衰竭［8］，CVP變化不明顯，當心臟射血能力下降時，通過心室重塑機制代償，使CVP變化較小。

3.2 血管活性藥物對CVP的影響 血管活性藥物對血管有收縮或舒張作用，可影響CVP的變化［3］。本組應用雙腔中心靜脈導管，避免了輸液、血管活性藥物與測壓在同一通路，且22例患者僅限于用小劑量多巴胺、硝酸甘油、硝普鈉，因此，資料顯示，血管活性藥物應用并不影響患者CVP的變化。

3.3 準確監(jiān)測CVP 準確監(jiān)測CVP，有助于評估心功能不全患者的血容量、心臟前負荷及右心功能，指導治療用藥，避免因輸液過量或不足而加重病情。本資料顯示，在改變體位監(jiān)測CVP時，部分患者CVP發(fā)生變化，為此對心功能不全患者監(jiān)測時，盡量平臥位監(jiān)測，對于病情尚不穩(wěn)定不能平臥的患者，可采取半臥位進行CVP連續(xù)監(jiān)測，動態(tài)觀察其變化趨勢以準確反映右心前負荷，防止被迫改變體位導致患者不適感或加重病情。但須注意每次測壓前校正測壓零點，平臥位與半臥位均為患者第4肋間與腋中線交點；測量時患者應處于相對安靜狀態(tài)，出現(xiàn)憋氣、咳嗽、煩躁時，讓其安靜10min后再測，減少胸內(nèi)壓干擾［5］；保持導管通暢，測壓前檢查有無氣泡及管道連接是否緊密，每4h用肝素鹽水沖管1次。

［1］盧小芹，朱早蘭.中心靜脈壓測定的影響因素及其處理［J］.護理實踐與研究，2009，6（21）：97-98.

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［3］劉長文，嚴靜.危重癥臨床基本監(jiān)測與處置［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：55-61.

［4］藍嵐，姬萍.心功能Ⅲ、Ⅳ級患者體位與中心靜脈壓的相關性研究［J］.中國實用護理雜志，2007，23（8）：23-24.

［5］郭培琴，郭亞絨，楊巧燕.體位變化對中心靜脈壓的影響及護理對策［J］.護士進修雜志，2008，23（1）：85-86.

［6］高敏，李曉芳，程青虹.不同體位對機械通氣患者中心靜脈壓測量的影響［J］.中華護理雜志，2010，45（7）：622-623.

［7］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：165-170.

［8］任永強，馮薇，劉麗，等.左心室射血分數(shù)正常的心力衰竭患者的臨床特點及左室收縮功能［J］.中華心血管病雜志，2009，37（9）：809-812.