血漿置換聯合血液濾過治療急性妊娠脂肪肝7例的護理

鄭松琴，姜賢政，葛小玲

（杭州市第六人民醫院，浙江杭州 310014）

急性妊娠脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy，AFLP）是并發于妊娠中晚期的急危重癥，病理表現為脂肪代謝異常、肝臟脂肪堆積、肝細胞變性壞死，臨床表現為急性肝功能衰竭、黃疸、多臟器功能衰竭、死胎、休克、出血、肝昏迷等，母嬰死亡率達85%［1］。非生物型人工肝（血漿置換、血漿灌流、血液濾過、血液透析）對各種原因所致的肝功能衰竭均具有較好治療作用［2］。2007年10月至2011年5月，本院ICU救治7例AFLP患者，在行剖宮產手術和內科常規治療后，進行血漿置換聯合血液濾過治療，取得較好效果。現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組7例，年齡22～35歲，平均年齡27歲；初產婦6例，經產婦1例；單胎妊娠2例，雙胎妊娠5例；孕32～39周出現惡心、腹脹等消化道癥狀，伴不同程度的全身及下肢水腫，血生化指標異常，提示肝、腎功能有不同程度損害，其中2例有煩躁、意識模糊，患者病毒性肝炎病原學檢測均陰性，B超檢查顯示脂肪肝，符合AFLP診斷標準［3］。

1.2 治療方法 確診AFLP后即行剖宮產終止妊娠；常規對癥治療；血漿置換聯合血液濾過治療，血液濾過1次／d，血漿置換2～3次／周。

1.3 結果 12例新生兒中，2例新生兒Apgar評分≤7分，2例胎死宮中。經血漿置換聯合血液濾過治療，6例患者生命體征穩定、黃疸減退、尿量增加、水腫減輕，其中出現皮膚瘙癢及皮疹2例、口周發麻3例、輕度手指抽搐1例，無1例因不良反應而中止治療，平均住院21d，痊愈出院；1例因多臟器功能衰竭搶救無效死亡，該例患者的新生兒Apgar評分10分。

2 護 理

2.1 心理護理 AFLP起病急，病情危重，且因不能照顧新生兒，失去初為人母的幸福與喜悅；1例雙胎患者因胎死宮內、子宮切除，加之擔心疾病預后及再次生育的問題，產生恐慌、焦慮、煩躁情緒，對治療失去信心。護士主動關心體貼患者，給予心理疏導，并做好家屬工作，讓家屬陪伴在患者身邊，提供家庭和社會支持。

2.2 病情觀察 持續心電監護，監測心率、呼吸、血壓、脈搏氧飽和度（SpO2）的變化，了解循環、呼吸功能；觀察患者精神狀態和意識，監測瞳孔大小及對光反射，了解中樞神經系統的功能狀態；行血生化、血氣分析等實驗室檢查，了解患者肝腎功能、凝血功能及電解質、酸堿平衡情況；重視患者主訴，注意腹痛、陰道流血、呼吸困難等癥狀變化，及時發現感染早期征象。本組7例患者均出現急性肝、腎功能衰竭，表現為少尿、無尿，同時全身水腫，血尿素氮、肌酐和膽紅素濃度升高，血電解質及酸堿平衡紊亂，凝血酶原時間延長。

2.3 血漿置換聯合血液濾過護理

2.3.1 參數監測 每次血漿置換量2 200～2 800 ml，血流速度為80～100ml／min，血漿分離速度為25～28ml／min；每小時觀察和記錄血泵運轉、血流量、動脈壓、靜脈壓、跨膜壓的變化，及時發現和處理各種報警，動脈壓增高多為動脈管道血流不暢，應減少血泵流量或調整穿刺位置和方向或檢查是否血漿分離器阻塞及不必要的鉗子夾在回路上，靜脈壓增高原因有回血不暢、肝素量不足及管道受壓、成角、扭曲、阻塞，予相應處理。血液濾過治療每次持續8h，血流量為200～250ml／min，置換液量為4 000ml／h，超濾量根據病情調整；每4h總結記錄進出液量，調整血液濾過的血流速度、超濾液量等，以維持體液平衡，保證穩定的血流動力學。本組1例在血漿置換開始階段因患者血液引入分離器，血壓下降，用復方氯化鈉注射液及時擴容，血壓回升后繼續治療。

2.3.2 導管維護 靜脈留置導管妥善用外縫線將導管尾部與患者皮膚縫合固定，記錄置入深度，每天換藥時觀察導管固定縫線是否斷開或脫落，如有立即再次縫線固定，告知患者勿牽拉導管；置管處用無菌紗布覆蓋，每天更換敷料，敷料被污染及時更換，嚴格無菌操作，并觀察置管局部有無紅腫熱痛及滲血、滲液，發現異常及時報告醫生；治療過程妥善固定血路管，嚴防管道扭曲、脫落；發現血濾器中出現凝血塊，立即注入等滲鹽水沖洗，洗沖前先減慢血流速度，防止入量過多、過快引起管路氣泡或患者心力衰竭［4］。本組7例患者均采用股靜脈置管，并用縫線固定，未發生導管脫落，順利完成治療。

2.3.3 并發癥的觀察與處理 患者每次血漿置換需補充2 200～2 800ml新鮮冰凍血漿，密切觀察患者有無畏寒、寒顫、發熱、皮膚瘙癢、皮疹等情況。血漿置換前遵醫囑予苯海拉明針20mg肌內注射，預防變態反應發生；因血漿置換液中含有枸櫞酸鈉抗凝劑，置換過程可與患者血液中的Ca2＋結合，使血液中的Ca2＋過低，引起低血鈣癥狀，因此，注意有無肢體痙攣。本組2例在血漿置換時出現皮疹，經對癥處理30min后癥狀緩解；3例治療30min后出現口唇發麻、1例治療1h后出現輕度手指抽搐，遵醫囑予10%葡糖糖酸鈣10ml靜脈注射，5min后癥狀緩解。

2.4 產褥期護理 觀察患者的體溫變化，每4h監測體溫1次；根據醫囑使用縮宮素靜脈滴注，每30min按摩患者宮底，觀察子宮底高度、收縮硬度、陰道流血量；觀察腹部切口愈合情況及敷料有無滲血、滲液，保持會陰清潔，會陰護理每天2次。

3 小 結

AFLP病情危重，可迅速出現多臟器功能衰竭，及早診治和及時終止妊娠是改善AFLP預后的關鍵［5］。血漿置換可去除體內大量毒素，補充的凝血因子可減少后續治療出血的風險；血液濾過進一步去除潴留的肌酐、尿素氮、鉀離子和多余水分，并減輕血漿置換引起的不良反應。做好患者的心理護理，嚴密觀察病情變化，做好血漿置換聯合血液濾過治療的護理配合，加強產褥期護理，對改善疾病預后、提高治愈率有重要意義。

［1］楊曉菊，彭偉，吳洪婧，等.人工肝血漿置換療法在妊娠期重癥肝病中的臨床應用及安全性研究［J］.中國婦幼保健，2009，24（7）：899-901.

［2］段鐘平.重型肝炎肝衰竭臨床治療進展［J］.中國實用內科雜志，2005，25（9）：784-786.

［3］張惜陰.實用婦產科學［M］.北京：人民衛生出版社，2003：300-302.

［4］汪芳金，沈麗華.短時血液濾過治療急性重癥胰腺炎的觀察與護理［J］.護理與康復，2008，7（4）：257-258.

［5］韓寧，孟凌新.妊娠急性脂肪肝的臨床治療研究［J］.中國醫科大學學報，2003，32（6）：565-566.