游離腓動脈穿支筋膜瓣修復手部皮膚缺損6例的護理

周海微，李學淵，戴云月，韓素琴

（寧波市第六醫院，浙江寧波 315040）

高能量損傷后導致的手部皮膚缺損，不僅影響手功能，也影響了外觀。穿支皮瓣是在傳統皮瓣技術基礎上的一項新進展，腓動脈穿支皮瓣具有操作簡單、供區損傷少等優點，但對小腿外觀影響較大。筋膜瓣存活面積超過隨意型皮瓣。游離腓動脈穿支筋膜瓣是在腓動脈穿支筋膜瓣基礎上改良而成，特點是不帶小腿皮膚，供區沒有植皮遺留的片狀斑痕，患者容易接受［1］，但游離筋膜瓣術后血運觀察困難，對術后護理提出了更高要求。2007年12月至2010年6月，本院手外科對6例手部皮膚缺損患者實施游離腓動脈穿支筋膜瓣修復治療，取得較好效果，現將術后護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組6例，男1例，女5例；年齡19～45歲，平均34歲?；颊呔倒I傷致皮膚缺損，4例手背部皮膚缺損、腱床外露，2例虎口皮膚缺損，缺損面積5.0cm×4.5cm～10cm×7cm；受傷至手術時間平均7d。

1.2 結果 術后7d，2例移植筋膜瓣20%壞死，1例行局部換藥，5周后創面愈合良好，1例二期行清創游離植皮術，術后創面愈合佳；4例移植筋膜瓣存活＞90%。術后隨訪3～12月，平均6月，筋膜瓣全部存活，患者對筋膜瓣外觀滿意。

2 術后護理

2.1 一般護理 安置患者住單人病室 ，室溫22～25°C，濕度50%～60%，病房內禁煙，早晚開窗通風30min，保持病室空氣新鮮；嚴格控制探視人員，預防交叉感染；24h持續吸氧3L／min，以提高血液中氧含量，提高筋膜瓣移植的成功率；做好基礎護理，預防深靜脈血栓及墜積性肺炎的發生，預防壓瘡，指導患者有效咳嗽，定時為患者翻身、叩背，鼓勵患者攝入高蛋白飲食，保持大便通暢。

2.2 體位安置 術后平臥5～7d；為避免血管蒂受壓，保持筋膜瓣處在無張力或張力最小的位置［2-4］，以利于淋巴液和靜脈回流，減輕局部腫脹［5，6］，手部移植面向上放置，保證筋膜瓣不受壓，下肢供區墊軟枕，抬高40°；用40W烤燈24h持續照射保暖，燈距患處50cm左右，忌用熱水袋局部保暖，以免發生燙傷。本組患者術后均采取平臥位臥床休息7d，烤燈保暖7d。

2.3 筋膜瓣血運觀察 游離組織的血運觀察對早期發現有無動脈或靜脈栓塞征象有重要意義［7］。由于游離筋膜瓣表面取大腿斷層皮一期覆蓋并輕輕加壓打包，所以要觀察游離筋膜瓣和同時切取的小塊游離皮島的血運，測量筋膜瓣表面皮膚溫度，觀察筋膜瓣周圍的滲血情況，綜合判斷筋膜瓣的血運是否正常。

2.3.1 皮島的血運觀察 為了便于觀察筋膜瓣血運，術者往往將一小塊帶皮膚的筋膜瓣移植于受區，稱作皮島。皮島血運觀察與一般游離皮瓣血運觀察指標基本相同，即根據皮膚溫度、顏色、毛細血管反流和張力來判斷有無血管危象的發生。通過皮島血運的變化推測筋膜瓣的血運是否正常，但由于皮島范圍很小，毛細血管反流不易觀察，且顏色容易受敷料滲血、滲液浸漬等因素干擾，故需要有一定?？谱o理經驗的護理人員作出正確的判斷，且不能作為筋膜瓣血運正常與否的絕對指標。本組患者術后皮島血運均正常。

2.3.2 筋膜瓣表面皮膚溫度測量 皮膚溫度是反映移植組織毛細血管床內血循環狀況的重要指標。由于筋膜瓣表面加壓包扎，故不能直觀筋膜瓣的顏色，可用皮溫計測量筋膜瓣表面的皮膚溫度，并與健側同部位皮膚溫度比較，判斷筋膜瓣的血運情況。如與健側皮膚相差≤1°C，提示皮膚溫度正常；與健測溫差≥2°C，提示動脈供血不足；溫度突降≥3°C，提示有血循環障礙；如皮膚溫度降低至27～31°C，提示有靜脈性血循環障礙；如皮膚溫度降至27°C以下，則提示有動脈性血循環障礙［8］。筋膜瓣皮膚溫度的觀察受外界干擾因素較小，是相對較可靠的觀察指標。本組5例筋膜瓣表面皮膚溫度測量結果與健側溫差≤1°C，1例術后第2天皮膚溫度突降3°C，遵醫囑予等滲鹽水100ml加尿激酶10萬U靜脈滴注1次／d，術后第3天皮膚溫度上升，恢復正常。

2.3.3 筋膜瓣邊緣滲血觀察 筋膜瓣邊緣滲血情況可判斷筋膜瓣的血運，是較可靠的血運觀察指標。筋膜瓣邊緣有少量鮮紅色血液滲出，提示筋膜瓣血運較好；如無滲血，提示有動脈危象；滲血呈暗紅色，提示有靜脈危象。提示有血管危象時，可通過針刺筋膜瓣周圍，觀察滲血性質，進一步判斷筋膜瓣的血運是否有異常，如針刺后滲血顏色鮮紅，說明血運正常；針刺后滲血色紫，提示靜脈危象；滲血色淡或無滲血，提示動脈供血不足。本組6例筋膜瓣滲血經觀察，無動脈或靜脈危象發生，血運正常。

2.4 移植筋膜瓣存活觀察 術后7d，筋膜瓣可拆包，觀察筋膜瓣顏色。筋膜瓣顏色紅潤，略帶紫色，張力正常，提示筋膜瓣已存活。本組2例筋膜瓣周邊約20%顏色紫黑，提示局部有壞死，1例行換藥處理，5周后創面愈合良好；1例二期行清創游離植皮術，術后創面愈合佳。

3 小 結

游離筋膜瓣手術難度高，術后需要護理人員的精心護理。術后加強一般護理，做好體位安置，通過對皮島血運觀察、測量筋膜瓣表面皮膚溫度、觀察筋膜瓣邊緣滲血情況，綜合判斷筋膜瓣血運，是手術成功的保障。

［1］李學淵，滕曉峰，黃劍，等.游離腓動脈穿支筋膜瓣修復手部皮膚缺損［J］.中華手外科雜志，2010，26（6）：357-359.

［2］姚烈輝，蔣毅遠.拇指尺背側動脈逆行島狀皮瓣修復拇指末節軟組織缺損［J］.實用臨床醫藥雜志，2008，12（6）：89.

［3］郭雙琴，陳躊，趙天蘭.窄蒂皮瓣的圍手術期護理［J］.實用臨床醫藥雜志（護理版），2009，5（2）：43.

［4］付強，莊永青，傅小寬，等.5種帶皮神經的島狀皮瓣修復拇指指腹軟組織缺損［J］.新鄉醫學院學報，2008，25（3）：253.

［5］李軼敏，周亞昭.腓腸神經營養血管筋膜島狀皮瓣修復下肢缺損術的護理配合［J］.護士進修雜志，2007，22（10）：913.

［6］薛勤，楊記名，蔣文秀，等.27例皮瓣移植術的觀察與護理［J］.護理與康復，2008，7（1）：30-31.

［7］姜勤，喬繼紅，陳麗芳.斷指再植術后血運觀察評分表的設計及運用［J］.實用臨床醫藥雜志（護理版），2009，5（8）：38.

［8］曹艷，楊國榮，屈希珍，等.5例軸型皮瓣移植術后發生靜脈危象的護理［J］.中華護理雜志，2002，37（12）：12.